Mata kuliah : Dokumentasi kebidanan
Topik : Model-model dokumentasi
Sub Topik : Model pendokumentasian SOAP
Dosen :
OBJEKTIF PERILAKU SISWA
Melalui mata kuliah ini, Mahasiswa mampu :
1. Menyebutkan langkah-langkah dalam pendokumentasian SOAP dengan tepat.
2. Mengaplikasikan metode SOAP ke dalam studi kasus dengan baik dan benar.
1. Purwandari, Atik. Konsep Kebidanan : Sejarah dan profesionalisme. Jakarta : EGC. 2006 (BAB IV Manajemen kebidanan, hal 83-85)
2. Purwanti, Sri, Hubertin. Manajemen Kebidanan Metoda SOAP. Jakarta : PD IBI DKI. 2003 (BAB 2 : hal 20-35)
3. Alimul, Aziz. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta : Penerbit Salemba. 2008
(BAB II Teknik dan model dokumentasi kebidanan, hal 24)
PENDAHULUAN
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum serta merupakan dokumen yang legal.
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan baik asuhan pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana. Oleh karena itu, dilihat dari penjelasan diatas maka mahasiswa harus memahami dan mengaplikasikan 4 langkah dokumentasi SOAP sebagai satu metode rekam medis yang diintisarikan dari manajemen proses asuhan kebidanan, sehingga mereka akan mampu menerapkan pendokumentasian pada saat memberikan pelayanan atau asuhan kebidanan.
URAIAN MATERI
1. Dokumentasi kebidanan
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain).
2. Manajemen kebidanan
Manajemen kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuanpenemuan, ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (varney,1997).
3. Tujuan dokumentasi SOAP
· Pendokumentasian metode SOAP merupakan kemajuan informasi yang sistematis yang mengorganisasi temuan dan kesimpulan menjadi rencana suatu asuhan.
· Metode ini merupakan penyaringan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan
· SOAP merupakan urutan yang dapat membantu mengorganisasikan pikiran dan memberi asuhan yang menyeluruh.1
4. Prinsip dokumentasi
SOAP merupakan singkatan dari :
S : Subjektif (Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien dan merupakan langkah 1 varney)
· Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnesa
· Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga serta dari rekam medis (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)
· Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O : Objektif (Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya dan ini merupakan langkah 1 varney)
· Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.
· Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.
· Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A : Assesment (Kesimpulan dari objektif dan subjektif dan merupakan langkah 2,3 dan 4 Varney)
· Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
· Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa /masalah
- Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdasarkan hasil analisa data ynag didapat.
- Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan/kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.
2. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial
P : Planning (Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis dan merupakan langkah 5,6 dan 7 Varney)
SOAP untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam” P “
Perencanaan
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.
Implementasi
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
Evaluasi
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.2
5. Menggambarkan keterkaitan manajemen kebidananan dan SOAP 3
Alur pikir bidan Pencatatan dari asuhan kebidanan 
Proses manajemen kebidanan |
Pendokumentasian asuhan kebidanan |
7 langkah varney | 5 langkah (kompetensi bidan) |
Data | Data |
Masalah/diagnosa | Masalah/diagnosa |
Antisipasi masalah potensial/diagnosa lain | Assesment/diagnosa |
Menetapkan kebutuhan segera untuk konsultasi dan kolaborasi | |
Perencanaan | Perencanaan |
Implementasi | Implementasi |
Evaluasi | Evaluasi |
SOAP NOTES |
Subjektif Objektif |
Assesment/Diagnosa |
PLAN - Konsul - Tes diagnostik/lab - Rujukan - Pendidikan konseling - Follow up |
6. Contoh SOAP
Contoh I :
Tanggal | Waktu | Masalah | SOAP |
7/9/2010 | Jam 06.00 WIB | Luka infeksi post section sesarea | S : Pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka, panas ketika di palpasi O : Pada balutan luka terlihat warna berbau, adanya PUS/nanah A : Luka memperlihatkan tanda infeksi P : Lakukan perawatan luka Bidan Nama dan tanda tangan |
Contoh II :
Ny.Y seorang sekretaris, umur 20 tahun, gravida I, hamil 30 minggu dari perhitungan kalender HPHT 23 Maret 2009, tafsiran partus 29 Desember 2010, gerakan janin mulai dirasakan ibu pada bulan awal juli. Ibu mengeluh keluar lendir cukup banyak dari jalan lahir berwarna bening dan tidak gatal ataupun berbau. Tidak ada riwayat operasi dan hipertensi maupun binatang peliharaan.
Hasil pemeriksaan di dapat TD : 120/80 mmHg, tinggi badan 160 cm, suhu 36,80C, BB 56, 4 kg, nadi 84 x/mnt, pernapasan : 16 x/mnt, keadaan umum baik, tidak ada edema pada kaki, tinggi fundus uteri 28 cm, puka, presentasi kepala, letak memanjang, DJJ 141 x/mnt, terakhir kuat pada kanan bawah perut, pada dinding vagina dan serviks ada cairan putih kental, proteinuria (-) reduksi (-), Hb 11,5 gr%.
Maka untuk SOAP nya adalah sebagai berikut :
Subjektif :
· Ny. Y (20 tahun), cemas
· Keluar cairan pervaginam
· Sering lelah atau letih
· Gerakan janin awal juli
· Janin adalah anak yang diharapkan
· Tidak ada riwayat operasi
· Riwayat hipertensi tidak ada
· Bekerja sebagai sekretaris
· Tidak memiliki binatang peliharaan
Objektif
· TD : 120/80 mmHg
· Tinggi badan 160 cm
· Suhu 36,80C
· BB 56, 4 kg
· Nadi 84 x/mnt
· Pernapasan : 16 x/mnt
· Keadaan umum baik
· Tidak ada edema pada kaki
· Tinggi fundus uteri 28 cm, puka, presentasi kepala
· Letak memanjang
· DJJ 141 x/mnt, terakhir kuat pada kanan bawah perut
· Pada dinding vagina dan serviks ada cairan putih kental
· Proteinuria (-) reduksi (-)
· Hb 11,5 gr%
Pengkajian
G1P0A0 gravida 30 minggu, janin tunggal hidup intrauterin
Perencanaan
1. Menjelaskan tentang keadaan kehamilan kepada ibu dan keluarganya
Ibu dan keluarga mengerti mengenai penjelasan yang telah diberikan
2. Menerangkan kepada ibu mengenai cara menghitung gerakan janin untuk mengetahui keadaan janin
Ibu mengerti dan akan mencoba untuk melakukannya
3. Menjelaskan kebutuhan nutrisi pada ibu dengan memperhatikan sosial ekonomi dan lingkungan tempatnya tinggal.
Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan
4. Menjelaskan tanda bahaya yang mengancam ibu, dan janin, serta menjelaskan alternatif tindakan yang harus segera dilakukan.
Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan
5. Merencanakan kunjungan ulang pada 2 minggu yang akan datang
Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan
6. Menjelaskan tanda persalinan dan persiapan yang dilakukan
Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan
7. Tempat persalinan, transportasi, orang yang bisa dimintai pertolongan segera
Ibu dan keluarga telah merencanakan hal-hal diatas.
KESIMPULAN
Pendokumentasian metoda SOAP adalah Pendokumentasian asuhan yang sistematis dan menyeluruh dengan mengorganisasikan pikiran untuk membentuk suatu rencana asuhan kebidanan yang terdiri dari Subjektif, Objektif, Assesment dan Planning.
S : Subjektif (Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien dan merupakan langkah 1 varney)
O : Objektif (Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya dan ini merupakan langkah 1 varney)
A : Assesment (Kesimpulan dari objektif dan subjektif dan merupakan langkah 2,3 dan 4 Varney)
P : Planning (Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis dan merupakan langkah 5,6 dan 7 Varney)
EVALUASI
1. Urutan langkah-langkah yang benar dalam pendokumentasian dengan metoda SOAP adalah……….
a. Subjektif – Assesment – Objektif – Planning
b. Subjektif – Objektif – Planning – Assesment
c. Subjektif – Planning - Objektif – Assesment
d. Subjektif – Objektif – Assesment - Planning
2. Yang dimaksud dengan data subjektif adalah...................................
a. Kesimpulan dari objektif dan subjektif
b. Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien
c. Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis
d. Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya
3. Pernyataan ” G2P1A0 gravida 34 minggu janin tunggal, hidup intrauterin” termasuk ke dalam langkah ...................
a. Assesment
b. Subjektif
c. Objektif
d. Planning
4. Pernyataan ”TD : 110/70 mmhg” termasuk ke dalam data..........................................
a. Assesment
b. Subjektif
c. Objektif
d. Planning
5. Pernyataan ”Memberikan konseling kepada ibu mengenai nutrisi” termasuk ke dalam langkah.......................
a. Assesment
b. Subjektif
c. Objektif
d. Planning
Tidak ada komentar:
Posting Komentar