Jurnal Kesehatan Reproduksi

Diagnosis dan Pengobatan Penyakit Radang Panggul

http://www.medscape.com/viewarticle/576815

Abstrak

Penyakit radang panggul (PID) merupakan infeksi dan radang saluran kelamin wanita bagian atas, penyakit radang panggul adalah penyebab umum terjadinya infertil, sakit kronis dan kehamilan ektopik. Diagnosis yang berarti, sebagian besar dihasilkan dari berbagai tanda dan gejala dan etiologi polymicrobial yang tidak sepenuhnya digambarkan. PID memiliki etiologi multimicrobial, termasuk gonorrhoeae Neisseria, trachomatis klamidia dan bakteri anaerob dan mikoplasma, pengobatan PID terdiri dari rejimen antiobiotik spektrum luas. Percobaan pengobatan baru-baru ini difokuskan pada rejimen durasi yang lebih singkat, seperti azitromisin, dan monoterapi termasuk ofloksasin, tetapi datanya jarang. Penelitian membandingkan pengembangan sekuele oleh berbeda rejimen antimikroba sangat terbatas, tetapi pada akhirnya akan membentuk pedoman pengobatan masa depan.

Penyakit radang panggul (PID), infeksi dan radang saluran atas kelamin wanita, sering terjadi di kalangan perempuan usia subur. Diperkirakan bahwa sekitar 8% wanita AS dan 15% dari perempuan Swedia yang didiagnosis PID, lebih dari 1 juta wanita terjangkit PID di Amerika Serikat setiap tahunnya. Kejadian PID jauh lebih tinggi di negara berkembang dan dilaporkan 32% di antaranya adalah perempuan adat dalam komunitas terpencil di wilayah Amerika Utara.

Penyakit radang panggul diperkirakan terjadi sebagai mikroorganisme, sering trachomatis klamidia dan Neisseria gonorrhoeae, yang naik dari saluran kelamin bawah menginfeksi rahim, saluran tuba dan ovarium, namun PID memiliki etiologi polymicrobial, dan sampai 70% dari kasus nongonococcal dan nonchlamydial. Anaerobik Gram-negatif, genitalium Mycoplasma dan bakteri vaginosis (BV) juga berhubungan dengan kejadian PID. Sekelompok BV-organisme yang terkait (tidak adanya lactobacillus hidrogen peroksida-memproduksi, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, anaerob Gram- batang negatif dan pada tingkat yang lebih rendah, Ureaplasma urealyticum) telah dikaitkan dengan risiko insiden ganda (rasio tingkat PID disesuaikan: 2,03, 95% CI: 1.16, 3.53). Sebagai akibat langsung dari kerusakan pada silia, lapisan, saluran tuba, penyumbatan atau penutupan tuba fallopi atau pembentukan adhesi, sekuel reproduksi dan ginekologi utama, termasuk infertilitas, kehamilan ektopik, PID berulang dan nyeri panggul kronis, sering meningkatkan kejadian PID.

Penyakit inflamasi pelvis membutuhkan penanganan yang cepat dan sensitif. Diagnosis yang efektif diperlukan untuk mengelola PID secara optimal. Sayangnya, diagnosis PID dibuat tidak tepat, karena gejala dan tanda-tanda sangat bervariasi. Meskipun nyeri panggul adalah gejala yang paling umum dari PID, nyeri panggul mungkin ringan atau bahkan berat pada beberapa wanita, meskipun ada kejadian infeksi endometrium dan peradangan. Selain itu, PID hampir sama dengan kondisi infeksi panggul lain yang menunjukkan gejala serupa , seperti endometriosis, radang usus buntu atau kehamilan ektopik. Karena morbiditas reproduksi serius yang berhubungan dengan PID. Kriteria minimum sebagai berikut telah diusulkan oleh USCDC: Uterus / kelembutan adnexal atau nyeri goyang serviks. Dalam rangka untuk meningkatkan sensitivitas, tidak semua kriteria perlu dilakukan untuk diagnosis. Secara individual, nyeri goyang serviks dan adnexal memiliki kepekaan yang sangat tinggi dibandingkan dengan endometritis histologi. Serupa dengan ambang diagnostik rendah yang direkomendasikan oleh CDC, WHO menyarankan pendekatan manajemen sindrom untuk diagnosis PID, di mana pasien dengan nyeri perut bagian bawah, yang ditemukan pada pemeriksaan panggul untuk menentukan nyeri goyang serviks, nyeri perut bagian bawah atau rahim atau nyeri tekan adnexal, yang segera diobati, tanpa memerlukan tes tambahan laboratorium berpotensi memakan waktu dan mahal.

Strategi manajemen didukung oleh penelitian yang menunjukkan hubungan antara pengobatan PID tertunda dan ketidaksuburan dan nyeri panggul kronis. Tambahan CDC direkomendasikan kriteria diagnostik untuk meningkatkan spesifisitas diagnosis PID dan mengidentifikasi kemungkinan penyebab lain dari nyeri panggul termasuk suhu lebih besar dari 101 ° F (38 ° C), debit mukopurulen abnormal serviks atau vagina, adanya sel darah putih (leukosit) pada mikroskop, sekresi vagina, peningkatan laju sedimentasi eritrosit, peningkatan protein C-reaktif dan dokumentasi laboratorium infeksi serviks dengan N.gonorrhoeae atau C.trachomatis. Namun, dalam analisis baru dari studi Skandinavia Lund PID, tidak ada variabel-variabel berikut telah baik spesifisitas tinggi dan sensitivitas untuk PID laparoskopi diverifikasi: keputihan abnormal, demam di atas 38 ° C, muntah, ketidakteraturan haid, pendarahan terus-menerus, gejala dari uretritis, suhu rektal di atas 38 ° C, ditandai nyeri goyang organ panggul pada pemeriksaan bimanual, massa adnexal dan tingkat sedimentasi eritrosit lebih besar dari atau sama dengan 15 mm pada satu jam pertama. Pada kenyataannya, sebagian besar memiliki spesifisitas rendah dan sensitivitas. Nyeri goyang organ panggul memang memiliki kepekaan tinggi (99%) tetapi spesifisitas sangat buruk (<1%). Dalam sebuah penelitian terhadap 121 perempuan memenuhi kriteria minimal CDC untuk PID, vagina WBC hitung ternyata menjadi penanda sensitif infeksi saluran atas kelamin. Studi berikutnya diperlukan untuk memverifikasi keakuratan diagnostik hitung WBC vagina serta gejala inflamasi lainnya, seperti sitokin dan interferon. Jelas, kriteria diagnostik, sebagian besar didasarkan pada data empiris, akan mendapat manfaat dari evaluasi tambahan dan revisi.

Penyakit radang panggul dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan laparoskopi atau histopatologi dari biopsi endometrium atau tuba fallopii, laparoskopi tradisional dianggap sebagai standar untuk diagnosis PID. Dibandingkan dengan salpingitis laparoskopi, endometritis histologi memiliki sensitivitas 70-89% dan spesifisitas 67-92%.

Meskipun dianggap sebagai standar, laparoskopi itu sendiri memiliki sensitivitas sangat rendah untuk diagnosis PID, mulai dari 25 sampai 50% bila dibandingkan dengan bukti histopatologi PID ditunjukkan oleh minibiopsy fimbrial. Selanjutnya., laparoskopi yang tidak memiliki standardisasi dan bergantung pada interpretasi subyektif dari foto struktur panggul, hanya memiliki reproduktifitas intraobserver adil untuk diagnosis PID ( κ = 0,58) dan reproduktifitas interobserver miskin-ke-adil (κ = 0,43). Di samping kekhawatiran tentang sensitivitas dan standarisasi, laparoskopi merupakan prosedur invasif yang tidak secara rutin digunakan dalam praktek klinis. MRI mungkin membuktikan menjadi prosedur diagnostik alternatif yang valid, karena data yang terbatas menunjukkan sensitivitas tinggi (95%) dan spesifisitas (89%) untuk diagnosis PID, dibandingkan dengan laparoskopi. Walaupun MRI fasilitas yang banyak tersedia di Amerika Serikat dan negara-negara maju lainnya, biaya tinggi dan kurangnya ketersediaan di rangkaian miskin sumber daya mungkin membatasi utilitas diagnostik yang luas. USG transvaginal adalah prosedur lain minimal invasif yang telah diusulkan untuk meningkatkan diagnosis PID, meskipun memiliki sensitivitas lebih rendah untuk laparoskopi didiagnosis PID, mulai 32-81%. Power Doppler, sebuah inovasi terbaru yang memungkinkan deteksi peningkatan aliran darah dan peradangan hiperemi diinduksi, telah ditemukan baik memiliki kepekaan tinggi (100%) dan spesifisitas (80%), dibandingkan dengan laparoskopi.

Rejimen Pengobatan

Di antara perempuan dengan PID ringan sampai sedang, tidak ada perbedaan dalam perbaikan klinis dan mikrobiologis jangka pendek atau tingkat ketidaksuburan berikutnya. Selain itu, tidak ada perbedaan pada PID berulang, nyeri panggul kronis atau kehamilan ektopik antara wanita dirawat di rumah sakit untuk PID dan mereka diperlakukan sebagai pasien rawat jalan, bahkan di kalangan perempuan muda dan mereka dengan penyakit yang lebih berat, yang diukur dengan temperatur tinggi, WBC hitung atau pemeriksaan panggul. Hal ini menunjukkan bahwa dengan beberapa pengecualian, sebagian besar perempuan dengan PID ringan sampai sedang dapat diobati sebagai pasien rawat jalan dengan terapi antimikroba, yang secara substansial lebih murah daripada biaya rumah sakit. CDC tidak merekomendasikan rumah sakit untuk subkelompok pasien tertentu. Karena sifat polymicrobialnya, PID diobati dengan antibiotik spektrum luas dari patogen. CDC merekomendasikan pedoman pengobatan rawat jalan PID dengan ofloksasin, levofloxacin, ceftriaxone ditambah doksisiklin atau cefoxitin dan doksisiklin ditambah probenesid;. semua dengan metronidazol opsional untuk cakupan penuh terhadap anaerob dan BV . Dalam meta-analisis dari 34 percobaan pengobatan dipublikasikan terutama antara tahun 1985 dan 1992, empat rejimen rawat inap dan satu rejimen rawat jalan ditemukan telah mengumpulkan angka kesembuhan klinis berkisar 92-95% dan tingkat mikrobiologis kesembuhan berkisar 91-100%. Ini rejimen rawat inap termasuk obat berikut:

·         Clindamycin dan aminoglikosida (menyembuhkan klinis 92% dan menyembuhkan mikrobiologis 97%)

·         Cefoxitin dan doksisiklin (menyembuhkan 93% klinis dan mikrobiologis menyembuhkan 98%)

·         Cefotetan dan doksisiklin (menyembuhkan 94% klinis dan mikrobiologis menyembuhkan 100%)

·         Ciprofloxacin (94% menyembuhkan klinis dan mikrobiologis menyembuhkan 96%).

Sebuah rejimen rawat inap kelima termasuk metronidazole dan doksisiklin telah ditemukan secara klinis menyembuhkan jauh lebih rendah (75%) dan menyembuhkan mikrobiologis (71%). Satu rawat jalan rejimen (cefoxitin, probenesid dan doksisiklin) dimasukkan dalam analisis dan ditemukan memiliki tingkat kesembuhan klinis 95% dan angka kesembuhan mikrobiologis sebesar 91%. Sejak publikasi analisis, studi tambahan pengobatan PID telah dilakukan, termasuk monoterapi baru beberapa.

Percobaan Fluorokuinolon

Tabel 2 menyajikan ringkasan dari PID percobaan acak klinis yang diterbitkan antara tahun 1992 dan 2008. Umumnya, ini percobaan pengobatan baru-baru ini telah difokuskan pada monoterapi, diyakini bisa meningkatkan kepatuhan. Satu uji coba secara acak membandingkan ofloksasin dengan cefoxitin ditambah doxycycline antara 295 perempuan dengan PID klinis dicurigai melaporkan tingginya tingkat kesembuhan klinis atau perbaikan (95 dan 93%, masing-masing) dan pemberantasan N.gonorrhoeae (100% pada kedua kelompok). Ofloxacin adalah terkait dengan pemberantasan C.trachomatis lebih besar (100 dan 88%, masing-masing) dan prevalensi rendah efek samping (7 dan 14%, masing-masing).  Walaupun anaerob, aerob dan spesies mikoplasma dikultur dalam beberapa wanita, data patogen pemberantasan tidak disajikan. Dengan demikian, tidak mungkin untuk menentukan dari studi ini efektivitas mikrobiologis dari ofloksasin untuk PID anaerobik.

Dua penelitian nonrandomized dari salpingitis laparoskopi dikonfirmasi sama mendukung kemanjuran ofloksasin untuk PID gonokokus dan klamidia dengan menunjukkan bahwa ofloksasin, diberikan setiap 12 jam intravena, diikuti oleh rejimen oral 10-14 hari, dikaitkan dengan angka kesembuhan 100% gonokokal, tingkat 100% kesembuhan dekat klamidia dan angka kesembuhan 98% klinis. Namun, walaupun semua pasien dengan bakteri anaerob kultur saat masuk penelitian klinis dianggap sembuh pada tindak lanjut di salah satu penelitian ini, budaya follow-up anaerob tidak dilaporkan dan, dengan demikian, mikrobiologis penyembuhan anaerob tidak dapat ditentukan.

Kurangnya cakupan anaerobik dengan ofloksasin menjadi kekhawatiran, ditekankan oleh tingginya tingkat kegagalan pengobatan antara pasien dengan nongonococcal, PID nonchlamydial. CDC menyarankan penambahan opsional metronidazole atau satu percobaan klinis acak 131 perempuan dengan PID laparoskopi dikonfirmasi rejimen lain fluorokuinolon, siprofloksasin ditambah klindamisin. Dalam studi ditemukan klindamisin, siprofloksasin efektif untuk menyembuhkan klinis PID (97 dan 95%, masing-masing) dan pemberantasan C.trachomatis (100% pada kedua kelompok) dibandingkan dengan ceftriaxone ditambah doxycycline. N.gonorrhoeae kurang lazim, meskipun obat mikrobiologis hanya 50% di antara wanita diobati dengan klindamisin ditambah siprofloksasin, hanya dua perempuan yang di tes positif pada awal. Meskipun aerobik dan anaerobik sering diidentifikasi sebelum terapi, tidak ada perbandingan penyembuhan mikrobiologis patogen tersebut untuk dipresentasikan.

Dalam fluorokuinolon terbaru klinis acak oleh Ross et al., Moksifloksasin ditemukan memiliki tingkat tinggi resolusi klinis (90%) dan menyembuhkan mikrobiologis.  Menyembuhkan mikrobiologis adalah 100% untuk N.gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Escherichia coli dan anaerob Gram-negatif lainnya. Meskipun pemberantasan C.trachomatis lebih rendah di 89%, itu sedikit lebih tinggi daripada rejimen komparator, ofloksasin ditambah metronidazol (86%). Selain itu, tingkat pemberantasan N.gonorrhoeae jauh lebih tinggi, (100 vs 82% ) dan efek samping terkait obat kurang (23 vs 31%) di antara perempuan diobati dengan moksifloksasin.

Percobaan Azitromisin

Sebagai hasil dari kepatuhan ditingkatkan dan digunakan secara luas untuk mengobati infeksi klamidia, sedikit studi telah meneliti khasiat tunggal azitromisin atau dosis pendek durasi dalam pengobatan PID. Tidak mengherankan, kepatuhan untuk terapi azitromisin dosis tunggal telah dilaporkan 100%. Dalam sebuah percobaan klinis di India  dari 165 perempuan dengan PID klinis dicurigai, kit yang mengandung satu tablet flukonazol (150 mg), satu tablet azitromisin ( 1 g) dan dua tablet secnidazole ( 2 g) dikaitkan dengan tingkat kesembuhan PID klinis 94%, mirip dengan di antara kelompok yang diobati dengan ciprofloxacin plus tinidazole untuk 7 hari (96%) dan lebih baik dari yang diamati bagi perempuan yang diobati dengan doksisiklin ditambah metronidazol untuk 1 minggu (91%). Dalam percobaan klinis acak Inggris membandingkan monoterapi azitromisin, azitromisin ditambah regimen 21 hari dan standar metronidazol / doksisiklin / cefoxitin / probenesid atau doksisiklin / amoksisilin / klavulanat antara 309 patients dengan PID, azitromisin ditemukan memiliki tingkat keberhasilan klinis yang tinggi, serupa dengan rejimen lain (97% vs 98 monoterapi azitromisin / vs metronidazol rejimen pembanding 95%). Selain itu, azitromisin memberikan tarif yang sangat baik C.trachomatis, N.gonorrhoeae, M.hominis dan pemberantasan anaerob. Namun, penyulit interpretasi penelitian ini adalah kombinasi dari dua percobaan yang berbeda dalam analisis. Dalam satu sidang, azitromisin 500 mg diberikan intravena pada satu hari diikuti oleh 6 hari dari oral 500 mg azitromisin. Dalam sidang lain, protokol intravena dilakukan selama 2 hari diikuti oleh 5 hari terapi azitromisin oral. Pembanding rejimen ini juga berbeda di setiap percobaan. Oleh karena itu, rejimen azitromisin optimal tidak dapat ditentukan. Selain itu, angka putus sekolah di final follow-up sangat tinggi 78%, dan ini mengurangi kemampuan generalisasi validitas dan evaluasi menyembuhkan mikrobiologis. Baru-baru ini, dalam uji coba klinis secara acak di antara 106 pasien pertama menerima injeksi intramuskular ceftriaxone 250 mg, mereka ditugaskan untuk menerima 1 g/minggu azitromisin untuk 2 minggu mengalami tingkat yang lebih tinggi untuk sembuh klinis dibandingkan dengan mereka yang rejimen termasuk doksisiklin 200 mg/hari untuk 2 minggu (98 vs 86%, masing-masing; p = 0,02). Walaupun patogen tidak diidentifikasi dalam mayoritas pasien dan anaerob tidak dievaluasi, menyembuhkan klinis untuk C.trachomatis (6 / 6, 100%) dan M.genitalium (6 / 7, 86%) adalah tinggi di antara studi kohort keseluruhan. Data M.genitalium dan obat T.vaginalis tidak disajikan oleh lengan studi.

Doxycycline & Ujian Metronidazol

Beberapa penelitian lebih lanjut memeriksa pasien rawat jalan rejimen kombinasi doksisiklin dan metronidazol. Dalam sebuah uji coba klinis secara acak dari 40 pasien dengan salpingitis laparoskopi dikonfirmasi, doksisiklin gabungan / perlakuan metronidazol menunjukkan tingkat kesembuhan rendah klinis 35%, dengan tingkat peningkatan 50% klinis. Kemanjuran rendah rejimen ini diulang dalam observasional penelitian di Inggris terhadap 135 perempuan dengan PID, di mana hanya 55% mengalami penyembuhan klinis 2 atau 4 minggu setelah perawatan. Penambahan ceftriaxone untuk rejimen ini menghasilkan tingkat kesembuhan yang lebih tinggi tapi masih suboptimal sebesar 72%. Sebagai doksisiklin gabungan / metronidazol menyediakan cakupan buruk terhadap N.gonorrhoeae dan juga dikaitkan dengan harga terendah dikumpulkan kesembuhan klinis dan mikrobiologis dalam menganalisis yang dilakukan oleh Walker dan rekan-rekan, ini tidak dianggap sebagai rejimen yang optimal untuk perawatan PID.

Percobaan Rawat Inap Meropenem

Kebanyakan uji klinis acak dari monoterapi PID telah dilakukan antara perempuan dengan PID ringan sampai sedang diperlakukan sebagai pasien rawat jalan. Dalam salah satu penelitian terhadap 84 wanita dirawat di rumah sakit untuk PID, meropenem, yang telah menunjukkan aktivitas invitro terhadap spektrum yang luas dari bakteri aerobik dan anaerobik Gram-negatif dan Gram-positif, ditemukan memiliki respon klinis yang tinggi dan relatif sama (88 vs 90% , masing-masing) dan tingkat kesembuhan mikrobiologis (88 vs 86%, masing-masing) dibandingkan dengan perlakuan dengan klindamisin ditambah gentamisin. Namun, hanya 37% dari pasien memiliki budaya yang dilakukan setelah perawatan dan termasuk dalam perbandingan menyembuhkan mikrobiologis. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi penggunaan ini rejimen monoterapi rawat inap baik ditoleransi spektrum luas untuk pengobatan PID.

Pencegahan Morbiditas Reproduksi

Uji klinis Acak pengobatan PID terutama mendefinisikan menyembuhkan klinis oleh pengurangan PID tanda dan gejala terkait. Meskipun tujuan akhir adalah untuk mencegah gejala jangka panjang. Ada data terbatas pada khasiat dari setiap rejimen pengobatan PID dalam pencegahan infertilitas atau sekuel reproduksi lainnya yang merugikan. Dari Evaluasi PID dan Klinis Kesehatan (PEACH) studi, penelitian sebelumnya telah melaporkan bahwa di antara perempuan dengan PID ringan sampai sedang klinis dicurigai diobati dengan rejimen standar antibiotik doksisiklin dan cefoxitin, endometritis dan infeksi saluran kelamin bagian atas gonococcal dan klamidia tidak berhubungan dengan morbiditas reproduksi. Salah satu interpretasi adalah bahwa antibiotik digunakan untuk mengobati klamidia modern dan PID gonokokal mungkin sangat efektif sehingga tidak ada peningkatan angka morbiditas reproduksi di masa mendatang antara perempuan dengan endometritis diobati. Penjelasan ini didukung oleh tingkat konsepsi tinggi (89%) melaporkan kohort dari 39 perempuan diperlakukan sebagai pasien rawat inap dengan doksisiklin dan metronidazol untuk salpingitis ringan sampai berat. Namun, waktu rata-rata untuk kehamilan pada kohort ini 38 minggu, dengan waktu lebih lama untuk kehamilan pada wanita dengan salpingitis parah. Ada kemungkinan bahwa banyak dari para perempuan ini memang telah dianggap subur di beberapa titik selama masa tindak lanjut, seperti ketidaksuburan sering didefinisikan sebagai kurangnya konsepsi setelah 12 minggu. Selain itu, tingkat konsepsi yang tinggi dicapai selama 10 tahun follow up mungkin sebagian disebabkan pengobatan infertilitas sukses pada wanita dengan infertilitas pasca-PID. Selain itu, belum ada penelitian yang membandingkan tingkat morbiditas reproduksi setelah pengobatan dengan rejimen PID dan dengan angka morbiditas reproduksi antara kelompok kontrol tanpa PID. Dengan demikian, dimungkinkan bahwa semua wanita diperlakukan untuk PID apakah gonokokal / klamidia atau nongonococcal / nonchlamydial - morbiditas reproduksi pengalaman yang lebih besar daripada wanita tanpa PID, walaupun dengan pengobatan antibiotik. Tentu saja, jaringan parut tuba setelah pengobatan antibiotik untuk PID adalah umum, dengan perkiraan antara 33 menjadi 45%. Hal ini juga kemungkinan bahwa subkelompok tertentu perempuan dengan PID mungkin lebih mungkin mengalami gejala sisa yang merugikan. Dalam studi PEACH kami telah melaporkan bahwa dibandingkan dengan kurangnya setiap mikroorganisme masing-masing, perempuan dengan bakteri non gonococcal diidentifikasi dalam endometrium umumnya lebih mungkin menderita kesakitan reproduksi daripada wanita dengan infeksi gonokokal endometrium, terlepas dari kenyataan bahwa semua perempuan dalam studi PEACH diobati dengan tingkat infertilitas doksisiklin dan cefoxitin (: N.gonorrhoeae = 13%, C.trachomatis = 19%, bakteri anaerob = 22%, Ureaplasma urealyticum = 27% dan M.hominis = 17%; kronis tingkat nyeri panggul: N. gonorrhoeae = 27%, C.trachomatis = 21%, bakteri anaerob = 33%, U.urealyticum = 41% dan M.hominis = 54%). Demikian pula, dalam suatu studi 50 wanita dengan laparoskopi salpingitis dikonfirmasi oleh Brunham dan kolega, 54% wanita dengan infeksi non gonococcal menderita reproduksi hasil masa depan yang merugikan dibandingkan dengan tidak ada wanita dengan infeksi gonococcal. Secara kolektif, PEACH studi dan penelitian oleh Brunham dan rekan menunjukkan bahwa regimen antibiotik standar doksisiklin / cefoxitin, cialis / klindamisin dan doksisiklin / metronidazol mungkin tidak optimal untuk pencegahan sekuel merugikan antara perempuan dengan endometritis nongonococcal dan salpingitis.

            Model Hewan dapat memberikan informasi tentang regimen yang lebih baik untuk pengobatan PID nongonococcal. Terapi dosis tunggal azitromisin oral telah ditemukan untuk mencegah kemandulan pada model tikus dari salpingitis klamidia. Demikian pula, Azitromisin ditemukan lebih efektif daripada doksisiklin dalam mengobati infeksi C. trachomatis mikrobiologis dan pencegahan immunopathologi atas kerusakan saluran reproduksi dalam model Monyet PID.  Studi sekuel reproduksi dengan rejimen berbagai perlakuan PID pada manusia. Dibutuhkan pasien dan kepatuhan provider
dosis jangka pendek dan monoterapi untuk PID mungkin sangat penting bagi kelompok dengan tingkat kepatuhan rendah dan akses ke pelayanan, termasuk remaja dan kelompok status sosial ekonomi rendah. Remaja berada pada peningkatan risiko PMS, dan dengan demikian PID, karena remaja lebih mungkin memiliki hubungan seksual tanpa kondom, lebih cenderung memiliki lebih banyak pasangan seksual saat ini, bergantian pasangan lebih sering dan wanita remaja secara biologis rentan terhadap infeksi karena ektopi serviks. Remaja perempuan banyak bergantung pada unit gawat darurat dan klinik rawat jalan untuk evaluasi dan pengobatan gejala-gejala STD, kebutuhan untuk ambang diagnostik dan manajemen yang rendah untuk PID  lebih penting di antara para perempuan muda, sebagai kemungkinan untuk perawatan tambahan rendah. Selanjutnya, risiko sekuel yang merugikan, seperti ketidaksuburan dan nyeri kronis, meningkat bila pengobatan PID tertunda, perlakuan cepat pada wanita usia reproduksi muda selama kunjungan medis pertama, sangat penting untuk remaja. Tidak mengherankan, data dari US National Hospital Ambulatory Medical Care Survey diterbitkan pada tahun 2004 menunjukkan kepatuhan tingkat yang rendah (35%) dengan rekomendasi perawatan CDC PID pada wanita yang datang ke bagian gawat darurat. Sebuah penyajian mengejutkan 20% pasien dengan PID untuk bagian gawat darurat tidak menerima perawatan atau pengobatan tidak sesuai dengan pedoman, meskipun azitromisin adalah salah satu obat yang diresepkan di kalangan perempuan tidak diperlakukan sesuai dengan pedoman pengobatan CDC PID diterbitkan pada waktu itu. Demikian pula, studi retrospektif tahun 2004 dari 121 kasus PID untuk melakukan perawatan di gawat darurat rumah sakit perkotaan menunjukkan tingkat yang sangat rendah sesuai dengan perlakuan panduan CDC: sejarah (14%), pemeriksaan fisik (22%), tes diagnostik (71%), menggunakan antibiotik (32%) dan seksual yang aman (15%). Sebuah perbedaan yang sama dengan panduan CDC adalah pemberian terapi azitromisin dosis tunggal (35% dari pasien) dan kurang dari 14 hari penuh dari terapi doksisiklin (22% dari pasien). Secara keseluruhan, penelitian ini menunjukkan bahwa dokter unit gawat darurat dapat memilih antibiotik durasi yang lebih singkat untuk memperlakukan wanita dengan PID dengan tujuan kepatuhan meningkat. Ada data terbatas untuk mendukung keberhasilan rejimen pendek durasi, menekankan kebutuhan untuk evaluasi pendekatan pengobatan PID. Namun, baik diagnosis dan pengobatan suboptimal di bagian populasi remaja.  Data menunjukkan bahwa intervensi menggunakan algoritma dan pedoman praktek klinis berdasarkan rekomendasi perawatan CDC dapat meningkatkan kualitas pelayanan yang diberikan kepada remaja didiagnosis dengan PID di ruang gawat darurat dan klinik rawat jalan. Sedangkan penyedia kepatuhan terhadap pedoman pengobatan CDC meningkat dari 38 sampai 91% selama penelitian intervensi, sekitar 40% dari remaja yang dirawat dinilai pada follow-up tidak menghabiskan semua dosis obat, menunjukkan bahwa banyak remaja perempuan terus mengalami kesulitan dengan kepatuhan pengobatan walaupun perbaikan sesuai anjuran. Hambatan kepedulian dan kepatuhan, khususnya di kalangan wanita remaja, harus dipertimbangkan dalam studi dan pengelolaan PID.

Manajemen penyakit subklinis inflamasi panggul

Perempuan dengan PID ada dengan berbagai tanda-tanda dan gejala, diagnosis dan manajemen PID tidak langsung. Dalam kasus PID asimtomatis, wanita memiliki nyeri panggul ringan atau tanpa nyeri panggul, meskipun adanya bukti endometritis atau salpingitis. C.trachomatis dikaitkan dengan suatu kelebihan tiga kali lipat peningkatan risiko PID subklinis (OR:. 3,4, 95% CI: 1.8, 6.3), dibandingkan dengan risiko ganda PID subklinis antara perempuan dengan N.gonorrhoeae (OR: 2,4; 95% CI:. 1.1, 5.1). Pada tingkat C. trachomatis terus meningkat dan tingkat penurunan pada N. gonorrhoeae penurunan, infeksi saluran kelamin klamidia mungkin berhubungan dengan peningkatan PID asimtomatis.
Dalam sebuah penelitian terhadap 207 perempuan yang datang ke Seattle-King County STD Clinic tanpa bukti klinis PID, endometritis histologis diidentifikasi antara 18% wanita. Wanita diobati dengan dosis tunggal oral cefixime 400 mg, dosis oral tunggal 1g azitromisin dan metronidazol 500mg dua kali sehari untuk 7 hari. Diantara 18 wanita dengan endometritis dan biopsi endometrium dilakukan terapi baik sebelum dan sesudah,  terdapat 89% kasus endometritis. Pengobatan untuk endometritis subakut dapat mencegah sekuel jangka panjang PID yang tidak diketahui. Selain itu, identifikasi perempuan dengan endometritis subakut merupakan tantangan untuk menargetkan pengobatan tetap. Laparoskopi dan biopsi endometrium tidak secara rutin digunakan untuk diagnosis PID.

Kesimpulan

Diagnosis dan manajemen PID mempunyai tantangan besar. Meskipun cukup besar N.gonorrhoeae dan C.trachomatis untuk sebagian kasus, pada sebagian besar perempuan dengan PID tidak diketahui etiologi. Kemajuan dibuat dalam identifikasi penyebab anaerobik PID, dan penelitian lebih lanjut tentang patogen PID akan memajukan pemahaman kita tentang patofisiologi PID dan pedoman percobaan bentuk pengobatan. Pengobatan akhir mikroba-spesifik dioptimalkan dapat mempertahankan kesuburan PID dan juga mencegah infeksi berulang dan terus-menerus, kehamilan ektopik dan sakit kronis, meningkatkan prognosis jangka panjang dari wanita yang didiagnosis dengan PID.

Saat ini CDC merekomendasikan pedoman pengobatan rawat jalan PID dengan ofloksasin, levofloxacin, ceftriaxone ditambah doksisiklin atau cefoxitin dan doksisiklin ditambah probenesid; semua dengan atau tanpa penambahan metronidazol untuk cakupan penuh terhadap anaerob dan BV. Dalam studi PEACH dari perempuan dengan PID klinis dicurigai, kami telah melaporkan bahwa mikroorganisme asosiasi BV tersebut sering ditemukan di antara perempuan dengan PID dan sangat terkait dengan endometritis. Dengan demikian, saat ini kami merekomendasikan bahwa semua wanita dengan klinis dicurigai PID diobati dengan rejimen yang mengandung cakupan anaerobik. Percobaan sebelumnya metronidazole memiliki khasiat yang terbatas, mungkin karena kepatuhan yang rendah dan tolerabilitas terbatas. Kenyataan ini menggarisbawahi perlunya penelitian tentang agen perawatan PID yang bacteriocidal untuk anaerob. Durasi pendek dan rejimen monoterapi menjanjikan, dan dapat meningkatkan kepatuhan dan mengurangi gejala sisa. Namun, ada saat ini tidak cukup bukti atas rekomendasi terapi alternatif untuk PID anaerobik. Fluoroquinolones, termasuk ofloksasin, umumnya telah ditemukan memiliki aktivitas yang terbatas terhadap anaerob Azitromisin tidak memberikan perlindungan terhadap berbagai patogen anaerobik dan aerobik, termasuk batang Gram-negatif berpigmen hitam. Sejumlah studi menunjukkan tingginya tingkat kesembuhan klinis antara perempuan dengan PID diobati dengan azitromisin. Selain itu, sebuah penelitian pengobatan efektif untuk pengobatan PID anaerobik. Bagi wanita diperlakukan dengan azitromisin saja dibandingkan dengan wanita diperlakukan dengan azitromisin / kombinasi metronidazole untuk PID, tingkat kesembuhan yang sama klinis (masing-masing 97% dan 98%) dan pemberantasan anaerob (100% untuk keduanya) yang diamati. Studi awal cukup menjanjikan, dan bekerja lebih lanjut dapat mendukung penggunaan monoterapi azitromisin untuk pengobatan PID anaerobik. Namun, azitromisin bukan merupakan regimen yang optimal untuk pengobatan PID gonore, karena perlawanan peningkatan dilaporkan. Selain itu, walaupun M.genitalium rentan terhadap macrolides, strain azitromisin baru-baru ini telah diidentifikasi. Di antara percobaan pengobatan PID baru-baru ini, rejimen termasuk ofloksasin, azitromisin moksifloksasin, dan klindamisin / ciprofloxacin semua dihasilkan tingginya tingkat kesembuhan klinis dan N.gonorrhoeae dan pemberantasan C.trachomatis, meskipun data menyembuhkan mikrobiologis antara perempuan dengan PID anaerobik terbatas. Hal ini disebabkan sebagian kompleksitas studi PID anaerobik, sebagai anaerob dapat hadir sebagai bakteri komensal di saluran genital bawah, dan sampling transcervical dari endometrium dapat menyebabkan kontaminasi spesimen biopsi endometrium oleh mikroorganisme vagina atau leher rahim. Sebelumnya telah menunjukkan bahwa kontaminasi mungkin tidak menjelaskan hubungan antara mikroorganisme BV terkait dan endometritis akut. Dalam studi PEACH telah menunjukkan bahwa bakteri Gram-negatif anaerob berhubungan dengan endometritis akut independen dari BV. Selain itu, Anaerob Gram-negatif batang dan cocci Gram-positif anaerob, tetapi organisme lain tidak sering terjadi pada wanita dengan BV (G. vaginalis dan M. hominis), berhubungan dengan endometritis akut. Penghalang lain untuk mempelajari menyembuhkan mikrobiologis PID adalah kurangnya korelasi 100% antara endometrium dan mikrobiologi tabung fallopi dan penentuan tidak mungkin tabung fallopi mikrobiologi pasca perawatan.

Perspektif masa depan terhadap tantangan yang dihadapi tentang studi PID anaerobik, karena hanya sepertiga sampai setengah kasus PID diberikan ke N.gonorrhoeae dan / atau C. trachomatis, dan karena BV, batang Gram-negatif dan bakteri anaerob mikoplasma telah diidentifikasi di antara perempuan dengan PID, kemanjuran mikrobiologis dari rejimen pengobatan PID untuk kedua klamidia / PID gonokokus dan nonchlamydial / nongonococcal harus ditentukan. Selama 5 tahun ke depan, beberapa wilayah studi cenderung untuk identifikasi patogen yang terkait dengan PID, sehingga rejimen yang ada dapat diperiksa untuk keberhasilan mikrobiologis dan spektrum luas rejimen dapat diuji dan diusulkan sebagai dibutuhkan. Sebagai etiologi mikrobiologis tidak dikenal dalam sejumlah besar wanita dengan PID, adalah mungkin bahwa rejimen saat ini tidak menyediakan obat mikrobiologis optimal untuk berbagai patogen PID terkait. Ada sejumlah patogen yang muncul saat ini sedang menjalar pada remaja dalam BV dan PID. Data saat ini yang tersedia di M.genitalium patogen, yang baru-baru ini telah terlibat dalam PID dan infertilitas tuba tidak memiliki dinding sel dan oleh karena itu, tahan terhadap dinding sel sehingga menghambat antibiotik, termasuk sefalosporin. M.genitalium telah ditemukan untuk daya tahan di antara manusia yang diberikan pengobatan dengan levofloxacin dan tetrasiklin untuk uretritis nongonococcal. Dengan demikian, sejumlah PID saat ini direkomendasikan rejimen pengobatan mungkin tidak cukup untuk pengobatan infeksi saluran M.genitalium kelamin atas. Penyelidikan rejimen ditargetkan terhadap patogen PID baru, kemungkinan modifikasi langsung dari protokol PID ada peningkatan pengobatan baik mikrobiologis dan angka kesembuhan klinis. M.genitalium telah menunjukkan ketahanan fluroquinolones variabel (misalnya, siprofloksasin), dan kerentanan terhadap macrolides, meskipun strain azitromisinbaru-baru ini telah diidentifikasi. Kuinolon yang lebih baru, moxiflocacin, baru-baru ini telah ditunjukkan untuk tingkat aktivitas tinggi terhadap M.genitalium.

Sejak tertunda pengobatan PID dan PID berulang adalah faktor risiko infertilitas berikutnya dan nyeri panggul kronis. Beberapa tahun selanjutnya dari penelitian pengobatan PID harus memeriksa rejimen yang baik, kepatuhan akan meningkat dan meminimalkan resistensi pengobatan. Sebuah obat yang menjanjikan, yang dapat mengatasi kedua masalah ini, adalah azitromisin. Mungkin karena pemberian dosis jangka pendek dan tingginya tingkat kepatuhan yang terkait, azitromisin sudah sering digunakan untuk pengobatan PID di bagian gawat darurat, namun hanya beberapa studi telah memeriksa terapi azitromisin untuk pengobatan PID. Penyembuhan klinis adalah menyembuhkan mikrobiologis dan pengobatan reproduksi PID dengan azitromisin mungkin komponen utama dalam penelitian PID selama beberapa tahun mendatang. Uji klinis membandingkan morbiditas reproduksi dan ginekologis antara rejimen pengobatan PID sangat dibutuhkan. Saat ini diresepkan rejimen antibiotik PID efektif dalam pencegahan morbiditas reproduksi berikutnya sebagian besar tidak diketahui. Jangka panjang sekuel PID merupakan hasil perawatan yang paling penting. Pada akhirnya, mikroba-spesifik dan dioptimalkan pengobatan PID akan mempertahankan kesuburan dan mencegah infeksi berulang dan terus-menerus, kehamilan ektopik dan sakit kronis, meningkatkan prognosis jangka panjang dari wanita yang didiagnosis dengan PID.

Referensi

Papers of special note have been highlighted as either of interest (•) or of considerable interest (••) to readers.

1. Washington AE, Katz P: Cost and payment source for pelvic inflammatory disease. Trends and projections, 1983 through 2000. JAMA 266, 2565–2569 (1991).
2. Rein DB, Kassler WJ, Irwin KL, Rabiee L: Direct medical cost of pelvic inflammatory disease and its sequelae: decreasing, but still substantial. Obstet. Gynecol. 95, 397–402 (2000).
3. Westrom L: Decrease in incidence of women treated in hospital for acute salpingitis in Sweden. Genitourin. Med. 64, 59–63 (1988).
4. Kildea S, Bowden FJ: Reproductive health, infertility and sexually transmitted infections in indigenous women in a remote community in the Northern Territory. Aust. N. Z. J. Public Health 24, 382–386 (2000).
5. Ness RB, Hillier SL, Richter HE et al.: Douching in relation to bacterial vaginosis, lactobacilli, and facultative bacteria in the vagina. Obstet. Gynecol. 100, 765 (2002).
6. Hillier SL, Kiviat NB, Hawes SE et al.: Role of bacterial vaginosis-associated microorganisms in endometritis. Am. J. Obstet. Gynecol. 175, 435–441 (1996).
7. Haggerty CL, Hillier SL, Bass DC, Ness RB: Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associated with endometritis. Clin. Infect. Dis. 39, 990–995 (2004).
   • In this study of 278 women with clinically suspected pelvic inflammatory disease (PID), bacterial vaginosis (BV) and BV-associated bacteria were strongly associated with PID, independent of Chlamydial trachomatis and Neisseria gonorrhoeae.
8. Haggerty CL, Totten P, Astete SG, Ness RB: Mycoplasma genitalium among women with non-gonococcal, non-chlamydial pelvic inflammatory disease. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 30184 (2006).
9. Simms I, Mallinson H, Peeling RW et al.: Risk factors associated with pelvic inflammatory disease: a UK study. Int. J. STD AIDS 13, 18 (2002).
10. Cohen CR, Manhart LE, Bukusi EA et al.: Association between Mycoplasma genitalium and acute endometritis. Lancet 359, 765–766 (2002).
11. Ness RB, Kip KE, Hillier SL et al.: A cluster analysis of bacterial vaginosis-associated microflora and pelvic inflammatory disease. Am. J. Epidemiol. 162, 585–590 (2005).
    • In this study of 1140 women at high risk for sexually transmitted disease, women with heavy growth of BV-associated microorganisms and a new sexual partner appeared to be at particularly high risk for incident PID.
12. Westrom L: Effect of acute pelvic inflammatory disease on fertility. Am. J. Obstet. Gynecol. 121, 707–713 (1975).
13. Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, Hagdu A, Thompson SE: Pelvic inflammatory disease and fertility. Sex. Transm. Dis. 19, 185–192 (1992).
    •• Landmark cohort study of 2501 women with clinically suspected PID where laparoscopically confirmed salpingitis was strongly predictive of tubal factor infertility.
14. Wiesenfeld HC, Hillier SL, Krohn MA et al.: Lower genital tract infection and endometritis: insight into subclinical pelvic inflammatory disease. Obstet. Gynecol. 100, 456–463 (2002).
15. Eckert LO, Thwin SS, Hillier SL, Kiviat NB, Eschenbach DA: The antimicrobial treatment of sub-acute endometritis: a proof of concept study. Am. J. Obstet. Gynecol. 190(2), 305–313 (2003).
16. Punnonen R, Terho P, Nikkanen V, Meurman O: Chlamydial serology in infertile women by immunofluorescence. Fertil. Steril. 31, 656–659 (1979).
17. Kane JL, Woodland RM, Forsey T, Darougar S, Elder MG: Evidence of chlamydial infection in infertile women with and without fallopian tube obstruction. Fertil. Steril. 42, 843–848 (1984).
18. Miettinen A, Heinonen PK, Teisala K, Hakkarainen K, Punnonen R: Serologic evidence for the role of Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, and Mycoplasma hominis in the etiology of tubal factor infertility and ectopic pregnancy. Sex. Transm. Dis. 17, 10–14 (1990).
19. Anestad G, Lunde O, Moen M, Dalaker K: Infertility and chlamydial infection. Fertil. Steril. 48, 787–790 (1987).
20. World Health Organization Task Force on the Prevention and Management of Infertility: Tubal infertility: serologic relationship to past chlamydial and gonococcal infection. Sex. Transm. Dis. 22, 71–77 (1995).
21. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases. Treatment Guidelines. MMWR Recomm. Rep. 55, 56–60 (2006).
22. Peipert JF, Ness RB, Blume J et al.: Clinical predictors of endometritis in women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Am. J. Obstet. Gynecol 184, 856–863 (2001).
23. Westrom L: Sexually transmitted diseases and infertility. Sex. Transm. Dis. 21, S32–S37 (1994).
24. Haggerty CL, Peipert JF, Weitzen S et al.: Predictors of chronic pelvic pain in an urban population of women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Sex. Transm. Dis. 32, 293–299 (2005).
25. Safrin S, Schachter J, Dahrouge D, Sweet RL: Long-term sequelae of acute pelvic inflammatory disease. A retrospective cohort study. Am. J. Obstet. Gynecol 166, 1300–1305 (1992).
26. Hillis SD, Joesoef R, Marchbanks PA, Wasserheit JN, Cates W Jr, Westrom L: Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility. Am. J. Obstet. Gynecol 168, 1503–1509 (1993).
    •• Case–control study of 76 women experiencing ectopic pregnancy or infertility and 367 control women with intrauterine pregnancies conducted within the landmark Westrom study. Women who delayed seeking care for PID were three-times more likely to experience impaired fertility than women who sought care promptly.
27. Simms I, Eastick K, Mallinson H et al.: Associations between Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis and pelvic inflammatory disease. J. Clin. Pathol. 56, 616–618 (2003).
28. Peipert JF, Boardman L, Hogan JW, Sung J, Mayer KH: Laboratory evaluation of acute upper genital tract infection. Obstet. Gynecol. 87, 730–736 (1996).
29. Wasserheit JN, Bell TA, Kiviat NB et al.: Microbial causes of proven pelvic inflammatory disease and efficacy of clindamycin and tobramycin. Ann. Intern. Med. 104, 187–193 (1986).
30. Paavonen J, Teisala K, Heinonen PK et al.: Microbiological and histopathological findings in acute pelvic inflammatory disease. Br. J. Obstet. Gynaecol. 94, 454–460 (1987).
31. Paavonen J, Aine R, Teisala K, Heinonen PK, Punnonen R: Comparison of endometrial biopsy and peritoneal fluid cytologic testing with laparoscopy in the diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. Am. J. Obstet. Gynecol. 151, 645–560 (1985).
32. Molander P, Finne P, Sjoberg J, Sellors J, Paavonen J: Observer agreement with laparoscopic diagnosis of pelvic inflammatory disease using photographs. Obstet. Gynecol. 101, 875–880 (2003).
33. Sellors J, Mahony J, Goldsmith C et al.: The accuracy of clinical findings and laparoscopy in pelvic inflammatory disease. Am. J. Obstet. Gynecol. 164, 113–120 (1991).
34. Tukeva TA, Aronen HJ, Karjalainen PT, Molander P, Paavonen T, Paavonen J: MR imaging in pelvic inflammatory disease: comparison with laparoscopy and US. Radiology 210, 209–216 (1999).
35. Boardman LA, Peipert JF, Brody JM, Cooper AS, Sung J: Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection. Obstet. Gynecol. 90, 54–57 (1997).
36. Molander P, Sjoberg J, Paavonen J, Cacciatore B: Transvaginal power Doppler findings in laparoscopically proven acute pelvic inflammatory disease. Ultrasound Obstet. Gynecol. 17, 233–238 (2001).
37. Ness RB, Soper DE, Holley RL et al.: Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the PID Evaluation and Clinical Health (PEACH) randomized trial. Am. J. Obstet. Gynecol. 186, 929–937 (2002).
    •• Study of 831 women with clinically suspected mild-to-moderate PID demonstrated no difference in reproductive outcomes between women randomized to inpatient treatment and those randomized to outpatient treatment.
38. Ness RB, Trautmann G, Richter HE et al.: Effectiveness of treatment strategies of some women with pelvic inflammatory disease: a randomized trial. Obstet. Gynecol. 106, 573–580 (2005).
39. Walker CK, Kahn JG, Washington AE, Peterson HB, Sweet RL: Pelvic inflammatory disease: metaanalysis of antimicrobial regimen efficacy. J. Infect. Dis. 168, 969–978 (1993).
    • In a meta-analysis of 34 treatment trials published primarily between 1985 and 1992, four inpatient regimens and one outpatient regimen were found to have pooled clinical cure rates ranging from 92 to 95% and microbiologic cure rates ranging from 91 to 100%.
40. Martens MG, Gordon S, Yarborough DR, Faro S, Binder D, Berkeley A: Multicenter randomized trial of ofloxacin versus cefoxitin and doxycycline in outpatient treatment of pelvic inflammatory disease. Ambulatory PID Research Group. South. Med. J. 86, 604–610 (1993).
    •• Randomized trial comparing the single-drug regimen of ofloxacin with cefoxitin plus doxycycline among 295 women with clinically suspected PID. Reported high rates of clinical cure or improvement (95 vs 93%, respectively) and N. gonorrhoeae eradication (100% in both groups).
41. Soper DE, Brockwell NJ, Dalton HP: Microbial etiology of urban emergency department acute salpingitis: treatment with ofloxacin. Am. J. Obstet. Gynecol 167, 653–660 (1992).
    • Nonrandomized study of laparoscopically confirmed salpingitis supports the efficacy of ofloxacin for gonococcal and chlamydial PID by demonstrating that ofloxacin, administered every 12 h intravenously (iv.) followed by a 10–14-day oral regimen was associated with high rates of gonoccocal and chlamydial cure.
42. Peipert JF, Sweet RL, Walker CK, Kahn J, Rielly-Gauvin K: Evaluation of ofloxacin in the treatment of laparoscopically documented acute pelvic inflammatory disease (salpingitis). Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 7, 138–144 (1999).
    • Nonrandomized study of laparoscopically confirmed salpingitis supports the efficacy of ofloxacin for gonococcal and chlamydial PID by demonstrating that ofloxacin, administered every 12 h iv. followed by a 10–14-day oral regimen was associated with high rates of gonococcal and chlamydial cure, and a 98% clinical cure rate.
43. Arredondo JL, Diaz V, Gaitan H et al.: Oral clindamycin and ciprofloxacin versus intramuscular ceftriaxone and oral doxycycline in the treatment of mild-to-moderate pelvic inflammatory disease in outpatients. Clin. Infect. Dis. 24, 170–178 (1997).
    • Study of 131 women with laparoscopically confirmed PID where clindamycin/ciprofloxacin was found to be as effective for the clinical cure of PID (97 vs 95%, respectively) and C. trachomatis eradication (100% in both groups) as compared with ceftriaxone plus doxycycline.
44. Ross JDC, Cronje S, Paszkowski T et al.: Moxifloxacin versus ofloxacin plus metronidazole in uncomplicated pelvic inflammatory disease: results of a multicentre, double blind, randomised trial. Sex. Transm. Infect. 82, 446–451 (2006).
    •• Most recent single-drug fluoroquinolone randomized clinical trial demonstrating that moxifloxacin has high rates of clinical resolution (90%) and microbiologic cure.
45. Rustomjee R, Kharsany AB, Connolly CA, Karim SS: A randomized controlled trial of azithromycin versus doxycycline/ ciprofloxacin for the syndromic management of sexually transmitted infections in a resource-poor setting. J. Antimicrob. Chemother. 49, 875–878 (2002).
    • Demonstrates the utility of single- or short-duration dose azithromycin in PID treatment, as adherence for single-dose azithromycin therapy was reported to be 100%
46. Malhotra M, Sharma JB, Batra S, Arora R, Sharma S: Ciprofloxacin–tinidazole combination, fluconazole–azithromicin–secnidazole-kit and doxycycline- metronidazole combination therapy in syndromic management of pelvic inflammatory disease: a prospective randomized controlled trial. Indian J. Med. Sci. 57, 549–555 (2003).
    • In this Indian randomized clinical trial of 165 women with clinically suspected PID, a kit containing one tablet of fluconazole 150 mg, one tablet of azithromycin 1 g and two tablets of secnidazole 2 g was associated with a PID clinical cure rate of 94%, similar to a group treated with ciprofloxacin plus tinidazole for 7 days (96%) and better than women treated with doxycycline plus metronidazole for 1 week (91%).
47. Bevan CD, Ridgway GL, Rothermel CD: Efficacy and safety of azithromycin as monotherapy or combined with metronidazole compared with two standard multidrug regimens for the treatment of acute pelvic inflammatory disease. J. Int. Med. Res. 31, 45–54 (2003).
    • Randomized clinical trial comparing azithromycin monotherapy, azithromycin plus metronidazole and standard 21-day regimens of metronidazole/doxycycline/ cefoxitin/probenecid or doxycycline/ amoxicillin/clavulanate in 309 patients with PID. Azithromycin was found to have a high rate of clinical success, similar to other regimens and excellent rates of C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. hominis and anaerobe eradication.
48. Savaris RF, Teixeira LM, Torres TG et al.: Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 110, 53–60 (2007).
    •• Randomized clinical trial of PID treatment among 106 patients receiving an intramuscular injection of ceftriaxone 250 mg. Those assigned to additionally receive azithromycin 1 g/week for 2 weeks experienced a higher rate of clinical cure compared with those whose regimen included doxycycline 200 mg/day for 2 weeks.
49. Bradshaw CS, Jensen JS, Tabrizi SN et al.: Azithromycin failure in Mycoplasma genitalium urethritis. Emerging Infect. Dis. 12, 1149–1152 (2006).
50. Witte EH, Peters AA, Smit IB et al.: A comparison of pefloxacin/metronidazole and doxycycline/metronidazole in the treatment of laparoscopically confirmed acute pelvic inflammatory disease. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 50, 153–158 (1993).
51. Piyadigamage A, Wilson J: Improvement in the clinical cure rate of outpatient management of pelvic inflammatory disease following a change in therapy. Sex. Transm. Infect. 81, 233–235 (2005).
52. Hemsell DL, Martens MG, Faro S, Gall S, McGregor JA: A multicenter study comparing intravenous meropenem with clindamycin plus gentamicin for the treatment of acute gynecologic and obstetric pelvic infections in hospitalized women. Clin. Infect. Dis. 24(Suppl. 2) S222–S230 (1997).
53. Trautmann GM, Kip KE, Richter HE et al.: Do short-term markers of treatment efficacy predict long-term sequelae of pelvic inflammatory disease? [see comment]. Am. J. Obstet. Gynecol 198, 30–37 (2008).
54. Haggerty CL, Ness RB, Amortegui A et al.: Endometritis does not predict reproductive morbidity following pelvic inflammatory disease. Am. J. Obstet. Gynecol 188, 140–147 (2003).
    • Study of 831 women treated with a standard antibiotic regimen of doxycycline and cefoxitin for clinically suspected PID demonstrated that endometritis, upper genital tract gonococcal and chlamydial infection was not associated with reproductive morbidity.
55. Heinonen PK, Leinonen M: Fecundity and morbidity following acute pelvic inflammatory disease treated with doxycycline and metronidazole. Arch. Gynecol. Obstet. 268, 284–288 (2003).
    • Study of 39 women treated for mild-to-severe PID as inpatients with doxycycline and metronidazole where the conception rate was high (89%), although the women with severe salpingitis experienced longer times to conception.
56. Brunham RC, Maclean IW, Binns B et al.: Chlamydia trachomatis: its role in tubal infertility. J. Infect. Dis. 152, 1275–1282 (1985).
57. Teisala K, Heinonen PK, Aine R, Punnonen R, Paavonen J: Second laparoscopy after treatment of acute pelvic inflammatory disease. Obstet. Gynecol. 69, 343–345 (1987).
58. Kosseim M, Ronald A, Plummer FA et al.: Treatment of acute pelvic inflammatory disease in the ambulatory setting: trial of cefoxitin and doxycycline versus ampicillin–sulbactam. Antimicrob. Agents Chemother. 35, 1651–1656 (1991).
59. Brunham RC, Binns B, Guijon F et al.: Etiology and outcome of acute pelvic inflammatory disease. J. Infect. Dis. 158, 510–517 (1988).
60. Tuffrey M, Woods C, Inman C, Ward M: The effect of a single oral dose of azithromycin on chlamydial infertility and oviduct ultrastructure in mice. J. Antimicrob. Chemother. 34, 989–999 (1994).
61. Patton DL, Sweeney YT, Stamm WE: Significant reduction in inflammatory response in the macaque model of chlamydial pelvic inflammatory disease with azithromycin treatment. J. Infect. Dis. 192, 129–135 (2005).
62. Beckmann KR, Melzer-Lange MD, Gorelick MH: Emergency department management of sexually transmitted infections in US adolescents: results from the National Hospital Ambulatory Medical Care Survey. Ann. Emerg. Med. 43, 333–338 (2004).
63. Kane BG, Degutis LC, Sayward HK, D'Onofrio G: Compliance with the Centers for Disease Control and Prevention recommendations for the diagnosis and treatment of sexually transmitted diseases. Acad. Emerg. Med. 11, 371–377 (2004).
64. Trent M, Judy SL, Ellen JM et al.: Use of an institutional intervention to improve quality of care for adolescents treated in pediatric ambulatory settings for pelvic inflammatory disease. J. Adolesc. Health 39, 50–56 (2006).
65. Watt B, Brown FV: Is ciprofloxacin active against clinically important anaerobes? J. Antimicrob. Chemother. 17, 605–613 (1986).
66. Sutter VL, Kwok YY, Bulkacz J. Comparative activity of ciprofloxacin against anaerobic bacteria. Antimicrob. Agents Chemother. 27, 427–28 (1985).
67. Goldstein EJ, Citron DM: Comparative activity of the quinolones against anaerobic bacteria isolated at community hospitals. Antimicrob. Agents Chemother. 27, 657–659 (1985).
68. Fernandes PB, Shipkowitz N, Bower RR, Jarvis KP, Weisz J, Chu DT: In-vitro and in-vivo potency of five new fluoroquinolones against anaerobic bacteria. J. Antimicrob. Chemother. 18, 693–701 (1986).
69. Goldstein EJ, Citron DM, Hunt GS, Hudspeth M, Merriam CV: Activities of HMR 3004 (RU 64004) and HMR 3647 (RU 66647) compared to those of erythromycin, azithromycin, clarithromycin, roxithromycin, and eight other antimicrobial agents against unusual aerobic and anaerobic human and animal bite pathogens isolated from skin and soft tissue infections in humans. Antimicrob. Agents Chemother. 42, 1127–1132 (1998).
70. Sefton AM, Maskell JP, Beighton D et al.: Azithromycin in the treatment of periodontal disease. Effect on microbial flora. J. Clin. Periodontol. 23, 998–1003 (1996).
71. Goldstein EJ, Nesbit CA, Citron DM: Comparative in vitro activities of azithromycin, Bay y 3118, levofloxacin, sparfloxacin, and 11 other oral antimicrobial agents against 194 aerobic and anaerobic bite wound isolates. Antimicrob. Agents Chemother. 39, 1097–1100 (1995).
72. Spangler SK, Jacobs MR, Appelbaum PC: Susceptibilities of 201 anaerobes to erythromycin, azithromycin, clarithromycin, and roxithromycin by oxyrase agar dilution and E test methodologies. J. Clin. Microbiol. 33, 1366–1367 (1995).
73. Williams JD, Maskell JP, Shain H et al.: Comparative in-vitro activity of azithromycin, macrolides (erythromycin, clarithromycin and spiramycin) and streptogramin RP 59500 against oral organisms. J. Antimicrob. Chemother. 30, 27–37 (1992).
74. Johnson SR, Sandul AL, Parekh M, Wang SA, Knapp JS, Trees DL: Mutations causing in vitro resistance to azithromycin in Neisseria gonorrhoeae. Int. J. Antimicrob. Agents 21, 414–419 (2003).
75. McLean CA, Wang SA, Hoff GL et al.: The emergence of Neisseria gonorrhoeae with decreased susceptibility to azithromycin in Kansas City, Missouri, 1999 to 2000. Sex. Transm. Dis. 31, 73–78 (2004).
76. Sosa J, Ramirez-Arcos S, Ruben M et al.: High percentages of resistance to tetracycline and penicillin and reduced susceptibility to azithromycin characterize the majority of strain types of Neisseria gonorrhoeae isolates in Cuba, 1995–1998. Sex. Transm. Dis. 30, 443–448 (2003).
77. Arreaza L, Vazquez F, Alcala B, Otero L, Salcedo C, Vazquez JA: Emergence of gonococcal strains with resistance to azithromycin in Spain. J. Antimicrob. Chemother. 51, 190–191 (2003).
78. Castor D, Prabhakar P, Furlonge C et al.: Antibiotic resistant N. gonorrhoeae in Trinidad and Tobago. Cell. Mol. Biol. 47, 987–995 (2001).
79. Dillon JA, Rubabaza JP, Benzaken AS et al.: Reduced susceptibility to azithromycin and high percentages of penicillin and tetracycline resistance in Neisseria gonorrhoeae isolates from Manaus, Brazil, 1998. Sex. Transm. Dis. 28, 521–526 (2001).
80. Dillon JA, Li H, Sealy J, Ruben M, Prabhakar P, Caribbean GASP Network; Gonococcal Antimicrobial Surveillance Program: Antimicrobial susceptibility of Neisseria gonorrhoeae isolates from three Caribbean countries: Trinidad, Guyana, and St. Vincent. Sex. Transm. Dis. 28, 508–514 (2001).
81. Uno M, Deguchi T, Komeda H et al.: Mycoplasma genitalium in the cervices of Japanese women. Sex. Transm. Dis. 24, 284–286 (1997).
82. Clausen HF, Fedder J, Drasbek M et al.: Serological investigation of Mycoplasma genitalium in infertile women. Hum. Reprod. 16, 1866–1874 (2001).
83. Svenstrup HF, Fedder J, Kristoffersen SE, Trolle B, Birkelund S, Christiansen G: Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis, and tubal factor infertility – a prospective study. Fertil. Steril. (2007) (Epub ahead of print).
84. Deguchi T, Yoshida T, Yokoi S et al.: Longitudinal quantitative detection by real-time PCR of Mycoplasma genitalium in first-pass urine of men with recurrent nongonococcal urethritis. J. Clin. Microbiol. 40, 3854–3856 (2002).
85. Maeda SI, Tamaki M, Kojima K et al.: Association of Mycoplasma genitalium persistence in the urethra with recurrence of nongonococcal urethritis. Sex. Transm. Dis. 28, 472–476 (2001).
86. Carlberg H, Bjornelius E, Jensen JS: Mycoplasma genitalium – the search for effective treatment. Int. J. STD AIDS 13, 30–31 (2002).
87. Horner PJ, Gilroy CB, Thomas BJ, Naidoo RO, Taylor-Robinson D: Association of Mycoplasma genitalium with acute non-gonococcal urethritis. Lancet 342, 582–585 (1993).
88. Johannisson G, Enstrom Y, Lowhagen G et al.: Occurrence and treatment of Mycoplasma genitalium in patients visiting STD clinics in Sweden. Int. J. STD AIDS 11, 324–326 (2000).
89. Falk L, Fredlund H, Jensen JS: Tetracycline treatment does not eradicate Mycoplasma genitalium. Sex. Transm. Infect. 79, 318–319 (2003).
90. Taylor-Robinson D: Mycoplasma genitalium – an up-date. Int. J. STD AIDS 13, 145–151 (2002).
91. Hannan PC: Comparative susceptibilities of various AIDS-associated and human urogenital tract mycoplasmas and strains of Mycoplasma pneumoniae to 10 classes of antimicrobial agent in vitro. J. Med. Microbiol. 47, 1115–1122 (1998).
92. Hamasuna R., Osada, Y, Jensen, JS: New antibiotic susceptibility test of Mycoplasma genitalium by using real-time PCR. Presented at: The 16th Biennial Meeting of the International Society for Sexually Transmitted Diseases Research (ISSTDR). Amsetrdam, The Netherlands, 10–13 July, 303, (2005).

Websites

1. Division of STD Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance, 1997. US Department of Health and Human Services, Public Health Service. Atlanta: CDC, September 1998.
2. World Health Organization: Sexually transmitted and other reproductive tract infections: a guide to essential practice (2005).
3. CDC. Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2005. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, November 2006. www.cdc.gov/std/stats05/05pdf/Surv2005.pdf