IUGR

Pemikiran kembali IUGR pada preeklampsia:  dependent atau independent dari hipertensi ibu

Abstrak
Tujuan
Hipertensi kronis merupakan faktor risiko untuk IUGR serta preeklamsia. Penelitian ini dilakukan untuk: (1) menggambarkan prevalensi IUGR pada wanita dengan preeklamsia (dengan dan tanpa hipertensi kronik) dibandingkan dengan kontrol, (2) menyelidiki hubungan antara preeklampsia dan ibu yang hipertensi kronik dengan IUGR, dan (3) menyelidiki hubungan antara IUGR dan beratnya preeklampsia.

Desain Studi: 

Sebuah studi kasus-kontrol dilakukan. Kasus adalah penderita yang preeklampsia. Kontrol adalah pasien yang melahirkan aterm  (≥37 minggu). Prevalensi IUGR menurut status kasus kontrol, atau keparahan penyakit dievaluasi menggunakan tes Pearson χ2. multivariabel regresi logistik digunakan untuk mengendalikan faktor pembaur.

Hasil:
Secara keseluruhan, 430 kasus dan 568 kontrol dipelajari. perempuan dengan preeklamsi memiliki 2,7 (CI (1,94-3,86)) dan 4,3 (CI (2,58-7,17)) kali meningkatkan kemungkinan memiliki janin dengan IUGR di <10 dan <5% dibandingkan dengan kontrol dalam analisis. Ada interaksi yang signifikan antara hipertensi kronis dan IUGR. Oleh karena itu, pada wanita tanpa hipertensi kronis, perempuan dengan preeklampsia telah meningkatkan kemungkinan IUGR, sedangkan pada wanita dengan hipertensi kronik, tidak ada perbedaan kemungkinan IUGR pada wanita dengan atau tanpa preeklampsia. Dalam kasus, preeklamsia berat dikaitkan dengan IUGR 10% <(AOR = 1,82 (1,11-2,97)), tapi tidak IUGR <5% (AOR = 1,6 (0,85-2,86)).

Kesimpulan:
Preeklamsia secara independen terkait dengan perkembangan IUGR. Seperti yang diusulkan sebelumnya, wanita dengan hipertensi kronik tidak memiliki prevalensi tertinggi IUGR, menunjukkan jalur yang berbeda dengan yang IUGR berkembang pada wanita dengan preeklamsia berat dibandingkan dengan preeklampsia saja.

Pendahuluan
Preeklamsia adalah sindrom luas didefinisikan oleh hipertensi dan proteinuria yang mempengaruhi 5 sampai 7% dari seluruh kehamilan. Namun, diagnosis preeklamsia mencakup fenotipe ibu. Parah penyakit ini tidak didefinisikan dengan baik tetapi mencakup pasien dengan manifestasi organ akhir, hipertensi berat, koagulopati, dan / atau mereka mengalami kelahiran premature. Meskipun mekanisme yang berkembang preeklamsia tidak sepenuhnya dipahami, beberapa teori yang berbasis di implantasi plasenta menyimpang dan / atau menyebabkan kekebalan-dimediasi telah menyebabkan investigasi mencari strategi pencegahan dan deteksi dini untuk penyakit ini membingungkan. Teori implantasi plasenta abnormal atau invasi trofoblas dikurangi terus  preeklampsia dan pembatasan pertumbuhan intrauterin (IUGR) sebagai gangguan kehamilan dengan pathogenesis.2 Bahkan, IUGR janin telah secara tradisional termasuk dalam kriteria diagnostik preeklampsia berat terlepas dari ibu lain manifestasi dari penyakit.1 Preeklamsia telah menyebabkan beberapa kasus yang paling parah IUGR.3

Dampak mendiagnosa preeklamsia berat setelah usia kehamilan tertentu adalah kelahiran dengan  iatrogenik, yang sering prematur. Mengingat berbagai fenotipe klinis pada preeklampsia, ini menimbulkan pertanyaan apakah semua kriteria yang menentukan beratnya preeklampsia harus dikelola mirip dengan hasil ibu dan janin mengoptimalkan. Secara khusus, terdapat kurangnya bukti yang lebih tinggi menunjukkan bahwa IUGR, ibu yang tidak mempunyai gejala berat, harus menghasilkan diagnosis penyakit parah dan, oleh karena itu, manajemen dampak klinis.

Selanjutnya hubungan antara preeklampsia dan IUGR adalah bahwa sudah ada sebelumnya kondisi co-morbid ibu, seperti hipertensi kronis, telah dihubungkan dengan perkembangan IUGR, independen preeclampsia.4, 5 teori saat ini menunjukkan bahwa untuk IUGR pada preeklamsia dan ibu sudah ada hipertensi kronik. Invasi trofoblas abnormal plasenta. Jika teori ini benar, orang akan berharap bahwa wanita dengan preeklamsia berat dan mereka dengan CHTN dengan preeklamsia melapis akan memiliki risiko tertinggi IUGR dengan kedua memiliki risiko tertinggi karena 'efek kumulatif' .6 Atas dasar ini diusulkan patogenesis, kita berharap bahwa wanita dengan preeklampsia ringan dibandingkan dengan preeklampsia yang berat mungkin kurang cenderung memiliki janin dipengaruhi oleh IUGR.

Tujuan dari studi kami adalah (1) untuk menggambarkan prevalensi IUGR pada wanita dengan preeklamsia (dengan dan tanpa hipertensi kronik) dibandingkan dengan kontrol, (2) untuk menyelidiki hubungan antara IUGR dan keparahan preeklampsia, dan (3) untuk menjelaskan kontribusi preeclampsia kronik terhadap perkembangan IUGR pada wanita dengan dan tanpa preeklampsia.

Metode
Setelah mendapat persetujuan dari dewan review kelembagaan, kami melakukan studi kasus-kontrol, 'Preeklamsia: Mekanisme dan Konsekuensi' di Rumah Sakit dari University of Pennsylvania. Kasus dan kontrol dikumpulkan prospektif dan frekuensi yang cocok untuk ras (Afrika Amerika vs lainnya) diberikan campuran ras awal pada lembaga kami dan kelaziman diketahui preeklampsia di kalangan wanita Amerika Afrika.

Semua wanita yang melahirkan dengan preeklamsia yang memenuhi syarat untuk pendaftaran. Kasus yang prospektif diidentifikasi hanya berdasarkan kriteria ibu untuk preeklampsia. Klasifikasi preeklampsia didasarkan pada American College ibu Obstetri dan Ginekologi pedoman. preeklampsia ringan termasuk diagnosis kehamilan dan hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah lebih besar atau sama to140/90 mm Hg pada dua pengukuran lebih besar dari atau sama to6 h terpisah dan proteinuria (0 sampai 1 +). Preeklampsia berat didefinisikan sebagai tekanan darah lebih besar atau sama to140/90 mm Hg pada dua pengukuran lebih besar atau sama h to6 terpisah dan> 1 + proteinuria dengan salah satu dari berikut: (1) trombosit <120 K, (2) AST> 45, (3) ALT> 60, (4) kreatinin lebih dari atau sama to1.0, (5) pengiriman sebelum 37 minggu sekunder untuk preeklamsia, (6) eklampsia, atau (7) obat anti-hipertensi intravena sebelum pengiriman. Baik diagnosis prenatal maupun postnatal dari IUGR yang termasuk dalam kriteria diagnostik kami untuk preeklampsia. Berdasarkan kriteria ini prespecified, subklasifikasi preeklampsia ke dalam kategori ringan atau berat ditentukan oleh penulis utama dan senior dan bukan dengan diagnosis dokter. Prematur preeklampsia didefinisikan sebagai kasus-kasus yang disampaikan di <34 minggu karena diagnosis preeklampsia. Kontrol yang prospektif terdaftar dari perempuan menyajikan untuk pengiriman di jangka (lebih dari atau sama to37 minggu) baik untuk induksi dijadwalkan tenaga kerja, dijadwalkan operasi caesar, pecah spontan membran, atau tenaga kerja panjang. Wanita dengan kondisi medis yang sudah ada sebelumnya atau anomali janin, termasuk di kedua kelompok kasus dan kontrol.

Perawat penelitian Dilatih mengumpulkan informasi mengenai tinggi, ras, etnis, dan sejarah keluarga dengan wawancara pasien pada saat pendaftaran. riwayat lainnya termasuk obstetri, demografi, pengiriman prenatal,, dan informasi neonatal dikumpulkan dari abstraksi grafik prenatal dan rumah sakit dengan abstractors perawat dilatih penelitian. Penyidik utama ditinjau lembar data semua untuk kelengkapan dan konsistensi.

Diagnosis CHTN didefinisikan oleh sejarah pasien, digunakan sebelum obat anti-hipertensi, atau tekanan darah> 140/90 mm Hg sebelum kehamilan 20 minggu. Diabetes mellitus didefinisikan sebagai kehadiran diabetes pregestational atau kehamilan. Definisi standar untuk IUGR 10% <(IUGR10) atau <5% (IUGR5) berdasarkan referensi kurva Alexander untuk pertumbuhan janin menggunakan usia kehamilan saat melahirkan dan kelahiran yang sebenarnya weight.7

Metode Statistik

Prevalensi IUGR antara wanita dengan preeklampsia dan kontrol juga oleh keparahan penyakit pada wanita dengan preeklampsia dievaluasi menggunakan tes Pearson χ2 asosiasi. pembaur signifikan (ras, usia ibu (> 30), CHTN, diabetes, penggunaan tembakau, dan kehamilan dini (dari kunjungan prenatal pertama) indeks massa tubuh (BMI) lebih besar dari atau sama to30) yang dikendalikan dengan menggunakan regresi logistik multivariabel. Paritas tidak dianggap confounder seperti itu hanya berhubungan dengan preeklamsia dan bukan dengan IUGR. Karena kasus ini / desain kontrol, hasil dalam model logistik kasus / kontrol status, atau vs preeklampsia berat ringan. Pengujian untuk modifikasi efek / interaksi antara CHTN dan IUGR juga dievaluasi dengan menggunakan analisis berlapis dan tes interaksi dalam model regresi logistik. Semua analisa dilakukan dengan menggunakan software statistik STATA, versi 9.0 Edisi Khusus (College Station, TX, USA).

Hasil
Selama periode penelitian dari bulan April 2005 sampai dengan Agustus 2007, sekitar 10% kasus dan 17% dari kontrol menurun mendekati partisipasi. Jumlah pasien dalam analisis terakhir kami termasuk 430 pasien dengan preeklampsia (161 ringan dan 269 kasus yang parah berdasarkan kriteria ibu (Metode bagian) dan 568 kontrol.

Karakteristik demografi pasien kami disajikan pada Tabel 1. kontrol kami mewakili populasi obstetri secara umum dengan prevalensi perkiraan 5% untuk CHTN dan 4% untuk diabetes. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara pasien dengan preeklampsia atau kontrol yang berkaitan dengan penggunaan tembakau atau rata-rata usia kehamilan penyaringan pralahir (14 vs 14,8 minggu). Namun, proporsi wanita Amerika Afrika, wanita dengan BMIgreater dari atau sama to30 dan perempuan primipara sedikit lebih tinggi dalam kasus-kasus daripada di kontrol.
Tabel 1 - Demografi

Tabel 2 menggambarkan prevalensi IUGR10 dan IUGR5 oleh status penyakit. Prevalensi IUGR10 dan IUGR5 berbeda bermakna ketika tiga kelompok (kasus ringan, kasus yang parah, dan kontrol) dibandingkan.

 Tabel 3 menunjukkan hasil analisis regresi logistik multivariabel membandingkan kasus dengan kontrol. Perempuan dengan preeklamsia memiliki 2,7 ((1,94-3,86)) dan 4,3 ((2,58-7,17)) kali meningkatkan kemungkinan memiliki janin dengan IUGR10 dan IUGR5 dibandingkan dengan kontrol setelah mengendalikan pembaur termasuk ras, usia ibu (dichotomized pada usia> 30), obesitas (BMIgreater dari atau to30 sama), diabetes, CHTN, dan penggunaan tembakau. Dalam kasus saja, setelah mengendalikan pembaur ini yang sama, ada peluang peningkatan IUGR10 (AOR = 1,82, (1,11-2,97)) tapi tidak IUGR5 (AOR = 1,56, (0,85-2,86)) di antara kasus yang parah dibandingkan dengan ringan kasus. Ketika kasus diserahkan prematur (<34 minggu) dibandingkan dengan kasus yang disampaikan lebih besar dari atau sama to34 minggu, suatu peluang peningkatan IUGR10 antara kasus prematur terbukti (AOR = 1,7 (1 sampai 3), P = 0,05).

Tabel 4 mengeksplorasi prevalensi IUGR pada wanita dengan dan tanpa CHTN dalam kasus kontrol vs. Wanita yang melahirkan dengan preeklampsia tetapi tanpa CHTN memiliki prevalensi tertinggi IUGR. Meskipun jumlah perempuan dengan CHTN kecil, terdapat pengaruh yang signifikan modifikasi / interaksi antara CHTN dan IUGR10 (interaksi P-nilai 0,04) setelah mengontrol ras, usia> 30, diabetes, BMI yang lebih besar dari atau sama to30, dan penggunaan tembakau . Dengan ini interaksi yang signifikan, pada wanita tanpa CHTN, kemungkinan IUGR10 adalah 3,03 ((2,11-4,34), P = <0,001) kali lebih tinggi pada kasus-kasus dibandingkan dengan kontrol. Namun, pada wanita dengan CHTN, kemungkinan IUGR10 adalah serupa antara kasus dan kontrol (OR = 0,92, (0,30-2,82), P = 0,88). Interaksi antara IUGR5 dan CHTN tidak signifikan (interaksi P-value = 0,62).

Diskusi
Sebagai preeklamsia memiliki prevalensi sekitar 5 sampai 7%, studi prospektif terbatas dalam kemampuan mereka untuk mempelajari prevalensi IUGR pada wanita dengan preeklampsia dan untuk menilai validitas menggabungkan IUGR dalam definisi preeklampsia berat. Dengan kasus kami / rancangan dan fakta bahwa preeklamsia berat didefinisikan dalam penelitian kita dengan ibu-bukan janin-kriteria, kami bisa mengevaluasi (1) prevalensi IUGR pada wanita dengan dan tanpa preeklamsia, (2) hubungan antara IUGR dan tingkat keparahan preeklampsia, dan (3) interaksi antara IUGR dan CHTN. Dalam penelitian kami, wanita dengan preeklamsia memang memiliki prevalensi yang lebih tinggi IUGR10 dan IUGR5 bila dibandingkan dengan kontrol, sebagai studi sebelumnya telah demonstrated.4 Ada peningkatan prevalensi moderat IUGR10 dalam kasus-kasus yang parah bila dibandingkan dengan kasus preeklampsia ringan. Namun, satu akan mengharapkan perbedaan efek ukuran jauh lebih besar ketika membandingkan kedua kasus ringan sampai berat dan kurang dari atau kasus to34-minggu sama dengan> kasus 34 minggu, mengingat dimasukkannya saat IUGR ke dalam kriteria diagnostik untuk penyakit berat . Selanjutnya, meskipun CHTN merupakan faktor resiko independen untuk IUGR dan secara independen terkait dengan perkembangan preeklampsia, mekanisme yang berkembang IUGR kehamilan ini tampaknya lebih rumit. Temuan kami menunjukkan bahwa mungkin ada mekanisme yang berbeda dengan yang IUGR terjadi pada pasien dengan CHTN dan superimposed preeklamsia, pasien dengan CHTN saja, dan pasien dengan preeklampsia saja. Pada pasien dengan CHTN dan preeclampsia superimpos, patogenesis IUGR mungkin terkait oleh berbagai faktor termasuk penggunaan obat, agresivitas pengobatan hipertensi, atau kesediaan untuk memberikan pada tahap klinis awal dalam proses penyakit. Temuan kami menekankan bahwa preeklampsia dikaitkan dengan IUGR independen CHTN. Kurangnya sinergi antara preeklamsia dan CHTN dalam pengembangan IUGR (karena ini pasien tidak memiliki tingkat tertinggi IUGR) menunjukkan bahwa jalur yang mengarah ke pengembangan IUGR mungkin berbeda dan tidak IUGR semua berkembang dari jalur mekanistik yang sama.
Sebelum mengembangkan strategi pencegahan dan pengobatan untuk sindrom preeklampsia, mekanisme yang IUGR terjadi di hadapan dan tidak adanya preeklampsia dan selanjutnya di ada atau tidaknya CHTN perlu dijelaskan lebih lanjut. Ness dan Sibai8 menunjukkan bahwa subset dari wanita dengan baik preeklampsia dan hasil IUGR dari kecenderungan ibu untuk disfungsi endotel menuju dangkal implantasi plasenta. Walaupun teori ini masuk akal, interaksi antara CHTN dan IUGR bahwa kita diamati, dan hubungannya dengan pengembangan preeklamsia, mungkin menyarankan mekanisme terpisah.

Dalam WHO Antenatal Care Trial, Villar et al.9 menunjukkan bahwa IUGR dijelaskan, meskipun dianggap berbagi etiologi yang sama dengan preeklamsia, sebenarnya tampaknya biologis terpisah. Faktor lain yang menunjukkan perbedaan mekanistik mungkin antara perkembangan preeklampsia dan pengembangan IUGR adalah faktor risiko yang berbeda antara dua proses. Diabetes, obesitas, dan CHTN semuanya telah dikaitkan dengan perkembangan preeclampsia.4, 5, 10 Namun, IUGR lebih umum pada wanita dengan Diabetes BMI.11 sering lebih rendah cenderung menghasilkan macrosomic daripada janin IUGR kecuali dalam kasus-kasus diabetes lama dengan complications.12 vaskular Selanjutnya, penggunaan tembakau menunjukkan paradoks ini dengan hubungan yang kuat dengan IUGR tetapi efek perlindungan dalam pengembangan preeclampsia.13, 14

Rancangan penelitian yang digunakan untuk penyelidikan ini, sebuah studi kasus-kontrol calon, memiliki kelebihan penting. Pertama, kita memiliki sejumlah besar kasus termasuk kasus yang parah yang diagnosis hanya berdasarkan kriteria ibu, memungkinkan kita untuk menilai hubungan independen terhadap kondisi janin dengan penyakit ibu parah. Kedua, data-data yang dikumpulkan secara prospektif dan kuat dengan informasi tentang pemaparan klinis yang relevan, hasil, dan variabel pengganggu yang didefinisikan secara ketat, dengan sejumlah kecil data yang hilang (<10%). Ketiga, prevalensi CHTN, diabetes, dan IUGR dalam pengendalian populasi dan IUGR dalam kasus kami (28%) mirip dengan yang dilaporkan dalam literatur, memberikan validitas untuk kita results.4, 15, 16, 17

Meskipun ada beberapa kekuatan, kita juga harus secara eksplisit menyatakan keterbatasan penelitian kami. Rerata umur kehamilan dari kasus dan kontrol berbeda diberikan protokol kami untuk seleksi kontrol. Kedua, ada potensi bias kesalahan klasifikasi variabel eksposur, terutama CHTN. Beberapa wanita mungkin memiliki CHTN yang tidak diklasifikasikan sebagai tersebut karena kurangnya diagnosis sebelum sekunder kurangnya perawatan kesehatan atau masuk larut perawatan sebelum melahirkan (lebih dari atau sama to20 minggu). Namun, komparatif di usia kehamilan rata-rata pada skrining kasus dan kontrol dan prevalensi CHTN dalam kontrol kami membuat ini kurang perhatian. Ketiga, dengan perbedaan dalam batas penyedia untuk pengiriman wanita dengan preeklampsia (pengganggu oleh indikasi), beberapa kasus ringan mungkin telah kesalahan klasifikasi sebagai parah jika perempuan itu disampaikan sebelum minggu ke 37 kehamilan. Namun, ini bukan praktek standar di lembaga kami. Kami juga memeriksa kasus prematur (<34 minggu pada pengiriman) untuk mengevaluasi kasus yang paling parah. Keempat, dalam jenis desain penelitian selalu ada kemungkinan bahwa penilaian status pemaparan mungkin telah dipengaruhi oleh negara penyakit kita. Dalam studi ini, ini merupakan pembatasan tidak mungkin sebagai ada atau tidak adanya IUGR didasarkan pada berat lahir sebenarnya dan kurva standar, dan prevalensi IUGR dalam kasus-kasus dan kontrol berkorelasi dengan laporan sebelumnya.

Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa diagnosis preeklamsia secara signifikan terkait dengan IUGR. Menariknya, perkembangan IUGR pada wanita dengan preeklamsia dengan dan tanpa CHTN mungkin berbeda. Mengingat temuan ini, studi lebih lanjut diperlukan untuk menjelaskan patogenesis berbeda berpotensi mengarah ke pengembangan preeklampsia dan IUGR pada wanita dengan CHTN vs yang tidak. Selanjutnya, hubungan antara IUGR10 dalam kasus-kasus ringan dan berat kasus dan prematur dan non-prematur hadir tapi hanya ada asosiasi ringan-sampai sedang (<odds 2 kali lipat). Walaupun penyakit parah dikaitkan dengan IUGR10, masih belum jelas apakah IUGR harus dimasukkan dalam kriteria diagnostik untuk penyakit berat. Dimasukkannya saat IUGR dalam kriteria diagnostik mempengaruhi manajemen klinis karena beberapa kasus IUGR terjadi pada pasien yang dinyatakan akan dianggap memiliki penyakit ringan. Masih belum jelas apakah pengiriman strategi pengelolaan yang optimal dalam wanita. Data terakhir mengungkapkan morbiditas terkait dengan delivery.18 prematur terlambat, 19 Pengembangan pengujian ultrasound dan teknologi memungkinkan untuk metode yang lebih canggih untuk memantau janin dipengaruhi oleh IUGR sehingga memungkinkan manajemen lebih konservatif. Modalitas ini termasuk arteri umbilikalis dan duktus venosus studi doppler. Sebagai dimasukkannya IUGR dalam diagnosis penyakit parah saat ini menunjukkan pengiriman, bahkan tanpa adanya indikasi ibu lain dari penyakit parah, sekarang saatnya untuk kembali mengevaluasi apakah ini adalah strategi pengelolaan yang optimal.
Jurnal ASLI: Rethinking IUGR in preeclampsia: dependent or independent of maternal hypertension?

IUGR

INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION: DIAGNOSIS AND MANAGEMENT

     The Alberta Perinatal Health Program menyediakan sumber daya untuk praktisi kesehatan dengan tujuan meningkatkan hasil perinatal pada kehamilan berisiko IUGR. Informasi ini didasarkan pada review dari literatur saat ini dan berkonsultasi dengan ahli klinis dalam bidang Perinatology dan kebidanan.

     Intrauterine growth restriction (IUGR) dan small for gestational age (SGA) berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan kematian janin dan bayi baru lahir. Studi tentang kematian perinatal di Alberta telah menunjukkan bahwa dalam sejumlah kasus, SGA dan / atau IUGR terbukti bahwa dalam beberapa kasus SGA dan / atau IUGR tidak diakui selama kehamilan. Prevalensi SGA di Alberta pada tahun 2006 adalah 8,1% sesuai dengan Alberta report1 kesehatan reproduksi. Kejadian ini lebih besar dari tingkat nasional di Kanada yaitu 7,9%.

     Penyelidikan Prenatal dilakukan untuk menentukan etiologi, manajemen kehamilan, waktu dan tempat persalinan serta tindak lanjut pada bayi baru lahir. Di Kanada, kondisi kehamilan yang mempengaruhi pertumbuhan dan kesejahteraan janin, seperti penurunan pertumbuhan janin dalam kehamilan, merupakan penyebab utama kematian masa kanak-kanak. The International Stillbirth Alliance mengidentifikasi penurunan pertumbuhan janin, melakukan pengawasan dan pengelolaan diagnosis kehamilan dengan IUGR sebagai isu internasional (ISA Konferensi Jepang 2006).

Diagnosis dan manajemen

Koreksi usia kehamilan

·    Jika yakin dengan HPHT, dan ukuran rahim, USG untuk mengkonfirmasi pada   

       18-20 minggu.

·    Jika tidak yakin dengan HPHT, lakukan USG awal pada 8-13 minggu.

·    Jika tidak di USG pada awal kehamilan

·    Memperkirakan tanggal lahir dengan USG, HPHT, TFU, pergerakan janin dan      DJJ pada usia 14-21 minggu.

Menilai Faktor Risiko SGA / IUGR

·   Riwayat obstetri yang lalu

      - DM

      - Hipertensi

      - Penyakit vaskuler

      - Trombofilia (antifospolipid sindrom)

      - Riwayat IUGR pada kehamilan sebelumnya

·   Maternal hipoksemia: anemia berat,sianosis heart disease

·   Keracunan-obat, anticolvulsan, warfarin, anti neoplastic agent

·   Infeksi karena virus dan parasit (malaria, TORCH)

·   Pekerjaan

·   riwayat merokok / alkohol / penyalahgunaan narkoba

·   Reproduksi yang dibantu teknologi

·   Malformasi uterus / fibroid.

   Faktor-faktor fisiologis yang mempengaruhi pertumbuhan janin

-    tinggi dan berat badan ibu (obesitas / berat badan kurang)

-    Umur

-    Paritas

-    Kelompok etnis

-    Jenis kelamin janin (jika diketahui)

jurnal pendekatan dan dukungan untuk pengurangan rasa sakit selama persalinan

      Jurnal Pelengkap dan Pendekatan Alternatif untuk Pengurangan Rasa Sakit Selama Persalinan

Abstrak

Penelitian ini mengevaluasi efek pengobatan komplementer dan alternatif pada nyeri selama persalinan dengan metode ilmiah konvensional menggunakan basis data elektronik  2006. Dilakukan percobaan acak terkontrol dengan hasil untuk ukuran nyeri persalinan yang digunakan sebagai kesimpulan. Banyak studi tidak memenuhi kriteria inklusi ilmiah. Menurut percobaan kontrol secara acak, kami menyimpulkan bahwa untuk penurunan nyeri persalinan dan / atau pengurangan kebutuhan untuk metode analgesik konvensional: (a) khasiat yang ditemukan dari akupresur dan air blok steril. (b) beberapa khasiat untuk akupunktur dan hidroterapi. (c) Studi untuk terapi komplementer atau alternatif lain untuk pengendalian rasa sakit yang tidak menunjukkan efektivitasnya.

 

Pengantar

Meskipun persalinan merupakan hal yang fisiologis,tetapi rasa sakit yang menyertainya dianggap berat atau ekstrim pada lebih dari setengah dari kasus. Selain pendekatan konvensional, seperti analgesia epidural, metode tambahan atau banyak alternatif telah dilaporkan untuk mengurangi rasa sakit selama persalinan dan melahirkan. Pelengkap atau pengobatan alternatif dapat didefinisikan sebagai teori atau praktek yang bukan merupakan bagian dari sistem medis dominan atau konvensional. Beberapa dari mereka telah direklasifikasi sebagai bagian dari obat konvensional bila didukung oleh pengalaman klinis atau data ilmiah.

Metode ini menjadi populer karena mereka lebih menekankan pada kepribadian individu, dan interaksi antara pikiran, tubuh dan lingkungan. Mereka menarik bagi orang yang ingin lebih terlibat dalam perawatan mereka sendiri dan merasa bahwa terapi tersebut lebih harmonis dengan filsafat pribadi mereka. Komunitas medis konvensional biasanya menawarkan pilihan analgesia tradisional, seperti obat epidural dan intravena. Pasien mungkin memiliki akses ke metode alternatif, tapi umumnya akan diwajibkan untuk melakukan penelitian yang relevan sendiri terlebih dahulu. Mereka mencari alternatif karena tidak selalu puas dengan obat konvensional, tetapi berusaha untuk melengkapi dan bukan menggantikan perawatan tradisional. Pengguna pengobatan komplementer sering tidak menginformasikan para praktisi yang bertanggung jawab atas kehamilan dan persalinan. Ada juga harapan yang berbeda untuk pengelolaan nyeri selama persalinan sesuai dengan kategori profesional. Dokter diharapkan untuk menyediakan terapi farmakologi, sedangkan bidan, perawat dan tenaga bantu lainnya diperlukan untuk membantu pasien dengan metode psikologis, dan bahkan pendekatan alternatif lebih sering digunakan. Banyak teori dasar untuk metode alternatif yang berasal dari tradisi Timur atau filsafat.

Setelah mendeskripsikan mengenai nyeri persalinan, kita dapat menyebutkan pengobatan konvensional dan menjelaskan metode pelengkap yang berbeda untuk nyeri persalinan.

Rasa nyeri selama persalinan 

Definisi ilmiah rasa nyeri adalah 'pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan aktual atau potensial kerusakan jaringan. Rasa nyeri  akut seperti nyeri persalinan memiliki dua dimensi:. Dimensi indera atau fisik, dengan transmisi informasi, rangsangan rasa nyeri ke otak, dan dimensi afektif karena penafsiran dari rangsangan melalui interaksi berbagai variabel emosional, sosial, budaya dan kognitif yang unik untuk individu.

Untuk pengelolaan nyeri, obat konvensional lebih memfokuskan pada sisi fisik, sementara metode alternatif berhubungan terutama dengan pertimbangan emosional. Pada pasien bersalin, dua tahapan persalinan sesuai dengan jenis rasa nyeri dan rute transmisi. Selama dilatasi (tahap pertama), nyeri visceral dominan, karena distensi mekanis leher rahim dan bagian bawah rahim. Rangsangan tersebut ditransmisikan ke sumsum tulang belakang pada tingkat kesepuluh dada ke akar lumbalis pertama. Kontraksi rahim dapat dirasakan sebagai nyeri punggung karena syaraf yang melalui uterus juga melewati kulit di punggung bawah atau daerah lumbosakral. Selama fase penurunan (tahap kedua), nyeri juga disebabkan oleh distensi dan peregangan dasar panggul dan perineum. Rangsangan tersebut ditularkan melalui saraf pudenda untuk kedua sampai keempat saraf sakral.

Meskipun rasa nyeri adalah pengalaman pribadi, namun dapat dianalisis dengan cara tindakan nyeri kuantitatif. Laporan verbal menggunakan instrumen standar, seperti McGill Pain Kuesioner dan Visual Analog Scale (VAS), telah menjadi metode yang paling umum dari penilaian nyeri baik dalam praktek klinis dan penelitian.

Sebuah penelitian di Kanada membandingkan sindrom rasa nyeri yang berbeda, ditemukan bahwa skor rata-rata nyeri persalinan lebih tinggi pada nulipara dan wanita multipara dibandingkan dengan nilai rata-rata kelahiran sebelumnya, kemudian dicatat untuk pasien yang keluar dengan nyeri siatik, sakit gigi dan nyeri fraktur. Namun, nilai rata-rata lebih tinggi, nilai eksaknya sangat berbeda dari satu wanita yang lain. Bonica menemukan bahwa nyeri persalinan yang ringan pada 15% kasus, nyeri persalinan sedang 35%, nyeri persalinan yang parah di 30% dan ekstrim dalam 20%.

Beberapa faktor yang berhubungan dengan nyeri meningkat: riwayat persalinan pertama, riwayat dismenore, takut sakit, dan kepercayaan. Beberapa faktor yang mengurangi rasa nyeri: Kelas persiapan melahirkan, komplikasi selama kehamilan, keinginan menyusui, status sosial-ekonomi tinggi, usia lebih tua.

Untuk mengevaluasi terapi efisiensi yang berbeda, kami telah menerapkan metode ilmiah konvensional untuk mempublikasikan studi. Dengan kata lain,apakah penelitian melaporkan penurunan yang signifikan secara statistik pada nyeri persalinan?

Seperti yang akan kita lihat, beberapa publikasi di bidang CAM memenuhi standar. Namun, kita harus mempertimbangkan bahwa rasa nyeri yang sekarang bisa diukur, hanya salah satu komponen dari keseluruhan pengalaman wanita dalam persalinan. Kepuasan pribadi tidak selalu berkorelasi dengan tingkat rasa nyeri dan meskipun sulit untuk mengukur harus disertakan dalam evaluasi. Analgesia berarti menghilangkan rasa nyeri tanpa kehilangan  sensasi secara total, sementara anestesi didefinisikan sebagai nyeri dengan kehilangan sensasi secara total.

1.      Pengobatan Konvensional

a.      Epidural
Epidural melibatkan pengenalan agen anestesi lokal pada saraf yang sensitif kemudian seperti melakukan pemijatan pada rasa nyeri yang menjalar pada tulang belakang. Sebuah kateter (tabung fleksibel halus) biasanya ditempatkan di ruang epidural, menggunakan infus intermiten atau kontinu yang digunakan selama persalinan. Epidural adalah cara yang paling efisien untuk mengurangi nyeri persalinan. Sebanyak 85-95% dari wanita melaporkan bahwa pengurangan nyeri pada fase kedua persalinan. Dilatasi serviks dan turunnya bayi. Kegagalan sangat jarang terjadi dan biasanya karena kesalahan teknis, seperti ketika ruang epidural tidak dapat dicapai dengan kateter. Pereda nyeri  pada persalinan hanya sebagian. Kontraksi berlanjut, tetapi pada intensitas lebih rendah. Kadang-kadang daerah analgesia tidak lengkap. Misalnya, rasa sakit bisa dirasakan lateral dalam setengah perut. Jika saraf yang lebih rendah tidak, atau kurang tumpul, nyeri mungkin berkembang selama fase kedua persalinan. Salah satu keuntungan utama dari epidural adalah bahwa hal itu efisien terlepas dari konteks budaya, dengan sedikit efek samping. Tetapi tidak selalu tersedia.

b.      Obat Inject

Obat Morfin seperti (opioid) dapat diberikan terus menerus atau dalam dosis yang intermittent atas permintaan pasien atau melalui administrasi pasien yang dikontrol. Laporan terakhir menunjukkan bahwa efek analgesik pada proses persalinan terbatas dan bahwa mekanisme utama dari tindakan adalah sedasi berat, yang berarti kesadaran yang berkurang pada saat melahirkan. Obat tersebut juga mungkin memiliki beberapa efek pada bayi baru lahir, dengan kesulitan bernapas , yang mungkin memerlukan bantuan. Beberapa penelitian telah ditangani secara efisien. Sebagian besar dilakukan pada tahun 1960 dan memberikan informasi tentang kepuasan pasien (sekitar setengah dari kasus umumnya berpendapat baik), tetapi tanpa evaluasi kuantitatif  pada pengurangan rasa sakit.

c.       Nitrous Oksida

Gas Nitrous oksida diberikan untuk inhalasi pada konsentrasi subanesthetic. Meskipun digunakan untuk lebih dari 100 tahun, tidak ada bukti kuantitatif yang jelas tentang kemanjuran nitrous oxide dalam mengurangi nyeri persalinan. Perasaan subjektif ibu memberikan sugesti ketika melahirkan.Tetapi oksida nitrat telah bermanfaat dalam banyak kasus. Banyak perempuan melaporkan analgesia yang signifikan dengan itu, dan banyak yang akan memilih lagi untuk persalinan selanjutnya.

2.      Pendekatan Alternatif

Pelengkap dan metode alternatif yang berlaku untuk nyeri persalinan dapat dibagi menjadi intervensi pikiran-tubuh, sistem alternatif praktek medis, penyembuhan manual, metode bioelectromagnetic dan fisik, dan pengobatan alternatif.

1. Mind-Body Intervensi

Intervensi pikiran-tubuh didasarkan pada keterkaitan pikiran dan tubuh pada kekuatan masing-masing untuk mempengaruhi yang lain. Banyak intervensi pikiran-tubuh  diterapkan terhadap penyakit kronis, namun teknik ini juga tampaknya dapat diterapkan pada situasi  persalinan.

2. Metode Psychoprophylactic.

Grantly Dick-Read memperkenalkan 'melahirkan normal' pada tahun 1933. Dia percaya bahwa rasa sakit melahirkan adalah respon patologis yang dihasilkan oleh rasa takut, cemas dan ketegangan. Dia merasa penting untuk mengajarkan perempuan mengenai fakta anatomi dan fisiologis persalinan, dan untuk mengajarkan mereka dalam relaksasi fisik dan mental. Kedua pendekatan diduga dapat mengurangi rasa sakit dengan membiasakan wanita hamil dengan proses persalinan dan dengan menciptakan suasana saling percaya.

Fernand Lamaze memperkenalkan metode di Perancis pada tahun 1951 setelah kunjungan ke Rusia. Metode ini pertama kali disebut 'Melahirkan tanpa rasa sakit'  , tetapi kemudian istilah 'melahirkan tanpa rasa takut' yang lebih tepat diterapkan. Hal ini didasarkan pada konsep Pavlov pelatihan refleks AC. Dengan berfokus pada pola pernapasan tertentu atau titik konsentrasi seperti tanda di dinding di dekatnya, itu harus mungkin untuk memblokir pesan rasa sakit ke otak.

Metode Bradley menekankan melahirkan normal, para orang tua yang bergabung sebagai sebuah tim. Metode yang diajarkan tentang pernapasan perut dalam-dalam dan pemahaman dari proses persalinan dan melahirkan.

Metode ini diharapkan dapat memberikan informasi yang lebih baik tentang proses persalinan, mengurangi rasa takut, memberikan kepuasan yang lebih besar dengan rasa bangga dan bahagia, dan membuat hubungan anak-ibu yang lebih baik. Pentingnya hubungan yang baik antara pasien dan tim keperawatan juga ditekankan. Dalam Pendekatan ini, kita hanya menemukan evaluasi metode Lamaze: sebuah studi oleh Melzack pada tahun 1984  dengan menggunakan skala nyeri McGill menemukan sedikit penurunan dalam skor nyeri rata-rata pada pasien dengan menggunakan metode Lamaze, tapi ini secara statistik tidak signifikan berbeda dari kelompok kontrol.

Penelitian ini juga menunjukkan bahwa skor rata-rata sakit sedikit lebih tinggi pada persalinan pertama, dibandingkan dengan persalinan selanjutnya, tetapi perbedaan tersebut secara statistik tidak signifikan.

3. Leboyer's Metode

Frédéric Leboyer dijelaskan metode di Perancis pada tahun 1974 dalam bukunya 'Lahir tanpa paksaan'. Terinspirasi oleh yoga India, metode ini berfokus pada penyediaan yang lebih baik untuk menyambut bayi yang baru lahir. Berbeda dengan lingkungan biasa, dengan cahaya terlalu banyak dan kebisingan yang membuat bayi menjadi stres, Leboyer menyarankan ibu, ayah dan profesional untuk tenang dari sedikit kebisingan. Untuk kenyamanan ibu saat melahirkan, Leboyer menganggap ketenangan yang diperoleh melalui perhatian pada bayi mengurangi ambang nyeri. Tidak ada evaluasi khusus terhadap efek pada nyeri persalinan. Namun, pasangan mengungkapkan tingkat kepuasan yang tinggi. Meskipun metode Leboyer  jarang digunakan sekarang seperti yang dijelaskan dalam tahun 1970-an, masih banyak praktisi kelahiran menganggapnya memiliki efek positif, dengan perhatian yang lembut dan tinggi untuk bayi yang baru lahir.

4. Hypnosis